中药治疗痛风的疗效及不良反应的循证研究

【摘要】研究背景：痛风是嘌呤代谢异常致使尿酸合成增加的一种代谢性疾病。如果长期得不到有效控制,还易发展为痛风石的沉积、关节变形、痛风性肾病。且与高血压、高血脂、动脉粥样硬化、肥胖、胰岛素抵抗的发生密切相关。随着人们生活水平的提高,本病呈现出居高不下的发病率和发病的年轻化趋势。目前防治痛风已成为医学研究的重要课题。西医治疗痛风以抗炎镇痛及控制尿酸为主要手段。需要长期服药,其药物不良反应大,患者不能坚持,停药后易复发。很多患者同时伴发心血管疾病、肾脏疾病、胃肠道不适等基础疾病,在用药上存在较多顾虑。祖国医学治疗痛风历史悠久,中医辨证论治的特色；标本兼治的优势；中药配伍灵活组方的特点；膏散外敷、中药熏洗等多元化的外治法,使中医药治疗痛风具有显著优势。随着现代临床科研方法引入中医药研究领域,大量的运用中医药治疗痛风的临床研究广泛开展,客观地报道了中药治疗痛风不仅取得了很好的疗效,并能够减轻西药治疗所引起的药物不良反应,减少复发。但很多文献还普遍存在随机、样本、对照、盲法等方面欠严谨的问题。目前尚缺乏全面系统严谨的临床证据荟萃分析。研究目的：通过对中药治疗痛风的随机对照试验进行荟萃分析及用药分析,以求达到以下目的：(1)站在循证医学角度科学规范评价中医药干预痛风的疗效和不良反应。为中医药治疗痛风提供循证支持。(2)对中医药治疗痛风的随机对照试验进行方法学评价。正确评价其疗效及临床实验设计,为今后的研究提供线索和思路,为提高中医药治疗痛风临床研究的质量,在方法学上与国际接轨提供参考。(3)对纳入研究的文献进行用药分析。提供痛风内服外用的用药参考。研究方法：在中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献网络出版总库(CAJD)、中国期刊全文数据库(中国知网CNKI)、中国生物医药数据库(维普VIP)、万方中华医学会期刊数据库、PubMed数据库、Embase医药数据库、Cochrane协作网中心注册数据库、OVid平台医学电子期刊数据库从建库之日至2014年1月搜索中医药治疗痛风的随机对照试验,检索词为痛风、痛风性关节炎、中医、中西医结合、中医药、中药、中草药、Gout、TraditionalChineseMedicine,Herbal-medicine,Chinesepatentmedicine。实行关键词、主题词检索结合自由检索。筛选出符合要求的临床随机对照试验,采用cochrane协作网提供的(RewMan5.2.3)软件进行质量评价及meta分析。对82篇纳入文献中有完整描述的方药,使用EpiData3.1建立数据库,采用双人录入的方法录入数据。使用SPSS19.0统计分析软件进行频数统计分析。研究结果：1.外用中药治疗痛风的meta分析。最终纳入14篇RCT文献,包括980例痛风患者。治疗组均为外用中药,包括洗剂、膏剂、散剂,对照组均为西药,多数是同为以外用为给药手段的扶他林乳剂,和以口服为给药方式的秋水仙碱、别嘌醇。Meta分析显示：在临床总有效率、关节疼痛指数、关节压痛、肿胀、活动障碍指数这些临床症状体征改善方面和实验室指标中的C-反应蛋白、血尿酸改善方面等7个指标均优于西药组；在血沉、不良反应指标中显示两组相当。不良反应,中药组和西药组效应量相当,主要表现为轻微红疹,不作处理可自行消退。2.口服中药治疗痛风的meta分析。共纳入44个研究,共计3242例痛风患者。口服中药治疗痛风在血沉、C反应蛋白、血尿酸水平改善方面优于单纯西医治疗。在临床总有效率方面,7个以中药与秋水仙碱相对照及以中药与非甾体抗炎药相对照的研究中组间无明显统计学差异,说明中药和秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗痛风一样效果显著。中西医结合治疗在临床总有效率、血沉、C反应蛋白、血尿酸水平上均优于单纯西医治疗。不良反应发生率方面,中药组、中西医结合组显著优于单纯西药组。治疗组以大便变稀,轻度纳差为主,西药组以恶心、胃肠不适、血液系统、肝肾功能损害为主。个别病例因无法耐受,退出对照组试验。3.中药外用联合口服治疗痛风的meta分析。共纳入27个研究,2212名痛风患者。Meta分析提示：通过分组与抗痛风急性期用药(非甾体抗炎药、秋水仙碱)及降尿酸药物(别嘌醇、苯溴马隆)进行对比,合并统计分析可知,中药内服联合外用或中西医结合治疗痛风在总有效率、关节肿胀、血沉、C反应蛋白、血尿酸上优于与之对照的西药,差异有统计学意义。在关节疼痛缓解程度、活动障碍改善度上中药内服联合外用治疗或中西医结合治疗与单纯西药治疗相当。差异无统计学意义。在不良反应上,中药口服联合外用优势远远大于西药。合并效应量为OR=0.11,95%可信区间为[0.06,0.20],差异显著。中药联合外用疗法不良反应发生率低,大多为轻度皮疹、纳差,未给予处理可自行好转,西药组不良反应发生率较高,且表现轻重不一,出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻等胃肠反应及肝肾功、血液系统的损害。4.中药治疗痛风用药分析。共纳入224种中药,频次1141次。其中内服方剂中含中药127种,使用频次801次。外用方剂中含中药。97种,使用频次为340次。治疗痛风外用药组方中,使用频率最高的是金黄膏,位居前10位的中药为：黄柏、大黄、白芷、姜黄、黄连、厚朴、冰片、黄芩、苍术、天花粉。在内服药的组方中,出现频率最高的是四妙丸或者以四妙散为基本方加减的方剂。位居前10位的中药为：中药依次为薏苡仁、黄柏、牛膝、土茯苓、川草解、赤芍、泽泻、防己、忍冬藤、桂枝。研究结论：1.中医药治疗痛风在单独外用、单独口服、外用联合口服整体在疗效及降低不良反应发生率上均优于单纯使用西药。在改善临床症状体征、降低急性发作期C反应蛋白及降低不良反应发生率上优势显著。2.中医药治疗痛风的临床研究在方法学上普遍存在随机方法报告不完整、盲法的难以实施、患者退出失访情况缺失、未进行样本量估算、疗效指标局限、发表性偏倚等问题。这些都直接导致了综合判断中医药疗效证据的不完善。因此,临床科研人员在临床试验设计实施前、结果报告时应进行循证医学的学习和培训,在疗效评价指标上应根据治疗方案和目的的不同而有所选择。借助生存质量量表解决中医评价模糊、范围狭窄及主观性强的问题。3.在用药分析上,外用中药以清热燥湿药、清热解毒药、活血化瘀药为主,这些药物在局部发挥着清热抗炎、消肿止痛、通络改善局部循环的作用。从而改善局部红肿热痛的症状。内服中药以利水渗湿、活血化瘀药和清热解毒药为主,治疗上重用清热解毒利湿之品以祛其嚣张之毒邪,由于湿热毒瘀可交互滋生,同时不可忽视应用活血之品的重要性,以经脉疏通,则毒邪无所依附。4.中医药治疗痛风的有效性及安全性有目共睹,具有广阔的临床应用前景,有必要结合中医药自身特点,进行高质量、能被广泛认同的临床试验予以证实。为中医药研究成果受到国际上的肯定做出贡献。
【作者】吴莹；
【导师】林昌松；
【作者基本信息】广州中医药大学，中医临床基础，2014，博士
【关键词】痛风；中药；内服；外用；meta分析；

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