上海与澳门两中心腹透实践及病人转归的临床研究

【摘要】第一部分澳门地区13年腹膜透析治疗回顾性分析背景作为一种终末期肾病病人的重要治疗方法,腹膜透析技术在近十年来得到飞速地发展。研究提示影响腹膜透析病人生存率的原因众多,而现有的各地区或中心报道的腹膜透析病人生存率数据却存在很大的差异。澳门仁伯爵综合医院肾脏科自1999年起开始开展腹膜透析治疗,负责澳门地区所有腹透病人治疗和随访。但是迄今为止,有关澳门地区的腹透工作及病人转归尚未有系统地分析与总结。本研究的目的是对澳门地区13年来的腹膜透析治疗作一回顾性系统分析,以总结澳门地区腹膜透析工作的经验、腹透病人的临床特点,并进一步探讨分析本地区腹透病人的长期生存率和技术生存率及其主要危险因素。方法1999年1月至2012年6月在澳门仁伯爵综合医院肾脏科实施腹膜透析并随访登记的371例维持性腹膜透析病人入选。记录并分析腹透病人的临床生化指标、临床转归、腹膜炎和出口处感染事件及住院情况。病人生存率定义为从开始腹透治疗至病人死亡或到达研究终点。技术生存率定义为病人从开始腹透治疗至腹透技术失败或到达研究终点为止。技术失败定义为拔除腹透管并转血液透析治疗>3个月,或因腹透相关的原因终止腹膜透析治疗。结果澳门地区腹透病人开始腹膜透析时中位数年龄63.00岁(范围18～91岁)中位数腹透龄为34.00个月(范围3～142个月)。糖尿病肾病是终末期肾病的首要原发病因(占43.13%),其次是慢性肾小球肾炎(占39.89%)。至研究终点时371例腹透病人中死亡病人150例(占40.43%),仍继续腹透治疗病人94例(占25.34%),转血液透析93例(占25.07%),转肾移植34例(占9.16%)。腹透病人1年、2年、3年、5年、7年和10年病人生存率分别为94.33%、84.80%、73.74%、51.53%、41.35%和22.36%。感染和心血管病是腹透病人的两大死因,分别占40.67%和36%。多因素Cox风险比例模型分析结果表明开始腹透时年龄>55岁(HR=1.764,p=0.029)、糖尿病(HR=1.582,p=0.015)、持续不卧床腹膜透析模式(HR=1.988,p=0.010)、使用传统腹透液(HR=1.566,p=0.029)、血清白蛋白<35g/L(HR=2.149,p<0.001)是腹透病人死亡的独立危险因素。腹透病人1年、2年、3年、5年、7年和10年腹透技术生存率分别为94.60%、88.12%、78.81%、63.64%、51.59%和35.98%。腹透相关性腹膜炎是病人转血透治疗的主要原因(50.54%)。多因素Cox风险比例模型分析结果表明高腹膜炎发生率(HR=2.624,p<0.001)是腹透病人技术失败的独立危险因素。中心腹膜炎发生率为0.3次/病人年,最常见病原菌为大肠杆菌(15%)。中心总体出口处感染发生率为0.45次/病人年,最常见病原菌为绿脓杆菌(34.9%)。腹透病人中位数住院天数12天(范围0～180天)。腹膜炎(21.9%)、液体平衡问题(14.4%)和心血管病(10.7%)是腹透病人住院的主要原因。结论13年的回顾性分析表明澳门地区腹透病人有较高的病人生存率和技术生存率。开始腹透时年龄>55岁、合并糖尿病史、采用持续不卧床腹膜透析模式、使用传统腹透液、血清白蛋白<35g/L是腹透病人死亡的独立危险因素。对腹透病人的优化选择、自动化腹膜透析和低葡萄糖降解产物腹透液的合理使用、营养不良的早期改善以及腹膜炎并发症的有效防治可能对提高澳门地区腹透病人的长期临床转归具有重要意义。第二部分上海与澳门两中心腹膜透析治疗与病人转归的比较背景腹膜透析作为一种重要的肾脏替代治疗方法在世界范围内被广泛应用,病人死亡率和技术失败率仍然处于较高水平而且在不同地区之间存在明显的差异。影响腹透病人转归的因素是多方面的,但是研究显示腹透中心特点和腹透病人的基础特征对病人生存率的影响可能较种族差异更为重要。目前为止,我们能得到的有关腹透病人的临床转归数据主要来自于部分国家或地区的肾脏病登记系统数据分析或地区单中心的研究报道,而对属于同一种族但处于不同地区或不同腹透中心的腹透病人间长期生存转归的临床比较研究尚缺乏报道,因此我们对上海复旦大学附属华山医院和澳门仁伯爵综合医院这两家发展成熟的腹透中心的腹透操作实践和病人长期生存转归做一比较研究,以探讨两地腹透中心间影响病人长期生存率主要危险因素的差异。方法研究纳入2005年1月1日至2009年6月30日间在上海复旦大学附属华山医院和澳门仁伯爵综合医院开始进行腹膜透析的所有新腹膜透析病人。所有入选腹透病人均从开始腹膜透析起随访至腹透的终止、死亡、转至其他中心治疗或到达研究终点(2012年6月30日)。记录并比较两中心间入选腹透病人在临床生化指标、透析充分性和腹膜转运性质、临床转归、腹膜炎并发症和生活质量的差别。结果上海地区有212例腹透病人入选,澳门地区有161例腹透病人入选。上海地区病人的年龄高于澳门地区病人,差别有统计学意义(p=0.049)。上海地区腹透病人腹透治疗前进行血透治疗的比例,残肾估计肾小球滤过率和Charlson合并症评分要低于澳门地区腹透病人,差别均有显著统计学意义(p值均<0.001)。终末期肾病首位原发病因在上海地区是慢性肾炎(55.7%),而在澳门地区是糖尿病(40.4%)。上海地区腹透病人的血浆白蛋白、前白蛋白、高密度脂蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积、C反应蛋白水平都要低于澳门地区腹透病人,差别均有显著统计学意义(p值均<0.01)。而血红蛋白要高于澳门地区腹透病人,差别均有显著统计学意义(p<0.001)。两中心间腹膜透析充分性各项指标值的比较结果显示差异均未达到统计学意义(p值均>0.05)。上海地区腹透病人的4小时腹透液肌酐/2小时血浆肌酐平均比值高于澳门地区腹透病人,差别有显著统计学意义(p<0.001)。在澳门地区腹透病人中有29.2%病人使用自动化腹膜透析、有39.8%的病人使用艾考糊精腹透液以及有45.3%的病人使用低葡萄糖降解产物腹透液,而在上海地区腹透病人中均没有使用。澳门地区腹透中心腹膜炎发生率和出口处感染的发生率要高于上海地区,差别有统计学意义(p值分别=0.011和<0.001)。上海地区腹透病人死亡率高于澳门地区(p=0.006),但是转血透和肾移植比例要低于澳门地区(p值分别<0.001和=0.031)。上海地区腹透病人1年、2年、3年、5年和7年的病人生存率均低于澳门地区,差异有显著统计学意义(p=0.002)。开始腹透时较高的年龄(HR=1.067,p<0.001)、糖尿病史(HR=1.856,p=0.007)、既往血透史(HR＝4.195,p<0.001)和较低的血红蛋白水平(HR=0.800,p=0.001)是上海地区腹透病人死亡的独立危险因素；开始腹透时较高的年龄(HR=1.046,p=0.002)和既往心血管病史(HR=2.008,p=0.029)是澳门地区腹透病人死亡的独立危险因素。上海地区腹透病人1年、2年、3年、5年和7年的技术生存率均高于澳门地区,差异有显著统计学意义(p=0.001)。高腹膜炎发生率(HR=2.911,p<0.001)和高甘油三酯水平(HR=1.269,p=0.007)是上海地区腹透病人技术失败的独立危险因素；高腹膜炎发生率(HR=5.186,p<0.001)和低血浆前白蛋白水平(HR=0.957,p=0.025)是澳门地区腹透病人技术失败的独立危险因素。上海地区腹透病人无腹膜炎生存率要高于澳门地区,差异有统计学意义(p＝0.031)。随访终止时澳门地区腹透病人血压的达标率低于上海地区,而血浆白蛋白水平达标率高于上海地区,差异均有显著统计学意义(p值均<0.001)。澳门地区腹透病人的生活质量总评分要高于上海地区,差异有统计学意义(p=0.038)。结论上海地区和澳门地区两地在腹透中心特点与病人特征上有着显著的差异,澳门地区腹透病人的生存率要高于上海地区,但其技术生存率要低于上海地区。两地部分临床与生化参数的达标情况与国际指南的标准还有明显差距,需要我们在今后展开进一步地深入研究并加以改善。上海地区腹透病人的生活质量总体水平要低于澳门海地区,需通过社会整体支持的提升、医疗保障体制的改革和腹透治疗硬件的提高等来促进病人生活质量需求的改善。第三部分维持性腹透病人肱踝脉搏波动速率的影响因素及其预测病人临床转归的前瞻性研究背景心血管疾病(Cardiovasculardisease,CVD)是腹膜透析病人的首要死因。已有的研究结果显示增加的动脉僵硬度,通常可以通过检测病人的脉搏波动速率(Pulsewavevelocity,PWV)来表示,是终末期肾病病人全因死亡和心血管死亡的一个强有力的独立预测因子。但在腹透病人中关于动脉僵硬度的研究有限,而且对于肱踝PWV预测维持性腹透病人CVD发生及生存转归的临床意义的相关研究尚缺乏。因此,我们通过这一前瞻性临床观察研究来分析维持性腹透病人中肱踝PWV的相关影响因素,并进一步探讨其对腹透病人CVD事件发生和临床转归的预测作用。方法共有96例于2010年6月30日在澳门仁伯爵综合医院肾脏科进行腹膜透析并随访登记的维持性腹膜透析病人入选,其中男性48例,女性48例。随访观察期为2年,至2012年6月30日止。腹透病人的动脉僵硬度通过肱踝PWV检测来评价。所有入选病人按肱踝PWV平均值分为两组。在进入研究时记录入选腹透病人的临床生化指标、透析充分性和腹膜转运性质参数。随访期间病人发生的所有CVD事件和临床转归均做记录后用于比较。结果入选病人的平均年龄63.92±14.24岁,平均腹透龄44.47±27.89个月。平均肱踝PWV值为21.20±5.63m/s,按平均肱踝PWV值将所有腹透病人分为两组：低肱踝PWV组56例,高肱踝PWV组40例。与低肱踝PWV组病人相比,高肱踝PWV组病人年龄较大(71.73±10.26岁Vs58.34±14.13岁,p<0.001)、女性多见(67.5%Vs37.5%,p=0.004)并有较高比例的既往CVD史(40.0%Vs16.1%,p=0.008)。高肱踝PWV组病人血清白蛋白水平(36.35±5.48g/LVs40.41±3.50g/L,p<0.001)、前白蛋白水平(35.92±11.53g/LVs42.75±9.61g/L,p=0.004)和残肾Ccr(0.46L/weekVs14.52L/week,p=0.008)均低肱踝PWV组病人,差别有显著统计学意义。肱踝PWV值与腹透病人的年龄(r=0.534,p<0.001),CCI(r=0.350,p<0.001)和血清铁蛋白水平(r=0.340,p=0.001)呈正相关。而肱踝PWV值与腹透病人的血清白蛋白水平(r=-0.479,p<0.001)、血清前白蛋白水平(r=-0.320,p=0.003)以及残肾Ccr(r=-0.177,p=0.048)呈负相关。而在控制年龄的偏相关分析(Model2)结果显示中肱踝PWV值与腹透病人的CRP水平(r=0.462,p<0.001)呈正相关。多元线性回归分析显示腹透病人的年龄(p<0.001)、血清白蛋白水平(p=0.015)、CRP水平(p=0.019)和残肾Ccr(p=0.045)是肱踝PWV值的独立相关因素。24个月随访期间,高肱踝PWV组病人发生CVD事件共18次,低肱踝PWV组病人发生CVD事件共6次。低肱踝PWV组病人CVD事件发生率显著低于高肱踝PWV组病人,差异有显著统计学意义(0.06次/病人年Vs0.25次/病人年,p<0.001)。低肱踝PWV组病人的无CVD生存率和病人生存率均要高于高肱踝PWV组(p值均<0.001)。但两组间腹透技术生存率差别无统计学意义(p=0.793)。结论我们的前瞻性研究结果表明动脉僵硬度与腹透病人的年龄、血清白蛋白水平、CRP水平和残肾Ccr独立相关。肱踝PWV是维持性腹透病人CVD事件发生和死亡的一个独立预测因子。
【作者】匡鼎伟；
【导师】顾勇；
【作者基本信息】复旦大学，内科学，2013，博士
【关键词】腹膜透析；病人生存率；技术生存率；澳门；危险因素；生活质量；动脉僵硬度；脉搏波动速率；心血管疾病；死亡；

【参考文献】
[1]吴浩.基于区间删失数据的两个估计问题[D].华中师范大学,概率论与数理统计,2014,硕士.
[2]罗伟.湖南吉首方言表将来时的“X+来”结构[D].北京外国语大学,语言学及应用语言学,2014,硕士.
[3]潘璇.商业银行会计业务操作风险防范研究与实证分析[D].中南林业科技大学,企业管理,2012,硕士.
[4]金海.灵芝孢子粉对急性镉中毒小鼠肝脏的保护作用[D].遵义医学院,卫生毒理学,2012,硕士.
[5]缪佳伟.重庆地区传统民居通风优化策略研究[D].重庆大学,建筑学（专业学位）,2014,硕士.
[6]高振,唐立新,常瑛琦,汪定伟.钢铁企业物流研究概述[J].控制与决策,2001,01:12-15.
[7]刘慧涛,李会龙,刘金铜,张广录.网络农业信息资源共享与开发利用研究[J].农业工程学报,2005,06:105-109.
[8]司梅梅.新型吲哚类衍生物和DPP-Ⅳ抑制剂的抗糖尿病作用及其机制研究[D].浙江大学,药理学,2014,博士.
[9]张永媛.基于队列设计纵向监测与概率图模型的非酒精性脂肪肝与代谢综合征双向因果推断研究[D].山东大学,公共卫生（专业学位）,2013,硕士.
[10]孙小莹.浮刺、分刺、合谷刺法干预亚健康态颈部不适的疗效比较研究[D].成都中医药大学,针灸推拿,2012,硕士.
[11]丰云恺,李宁,任丽,任丙彦.热处理对掺镓直拉单晶硅中缺陷及少子寿命的影响[J].稀有金属.
[12]赵义堂,齐维贵,吴晨光,韩骐.双环系统参数的在线测试与调整方法[J].冶金自动化,1982,06:39-45.
[13]毛略.违约损害赔偿范围的限定规则研究[D].北京外国语大学,国际法,2014,硕士.
[14]沈红超.主被动结合云探测激光雷达系统初步设计与数据分析[D].中国海洋大学,海洋信息探测与处理,2014,硕士.
[15]郝志宏.钻井绞车开槽滚筒加工工艺研究及数控程序开发[D].东北石油大学,机械工程（专业学位）,2013,硕士.
[16]徐现东.商业银行绩效考核方案设计[D].山东大学,项目管理（专业学位）,2013,硕士.
[17]蔡景晟.统计机器翻译中源语言语句调序方法的研究[D].北京交通大学,2015.
[18]于英杰.农村高中戏剧文学教学研究[D].河北师范大学,学科教学,2014,硕士.
[19]吕健.硅烷偶联剂用于酸性集料改性方法及路用性能研究[D].吉林大学,道路与铁道工程,2013,硕士.
[20]梁洪行.我国累犯制度问题研究[D].华东政法学院,刑法学,2004,硕士.
[21]邱兆飚.脉冲激光除锈工艺研究及便携式激光除锈系统设计[D].华中科技大学,光学工程,2013,硕士.
[22]蔡岷晋.县级供电企业物资管理系统设计与实现[D].电子科技大学,软件工程（专业学位）,2012,硕士.
[23]吴艳.生物序列编码理论及应用方法研究[D].江南大学,应用数学,2012,硕士.
[24]郑畅.多方重视石墨烯应用突破在即[J].半导体信息,2014,05:33.
[25]田芝.大学英语学习中的自我效能感的影响因素研究[D].华中师范大学,学科教育,2013,硕士.
[26]廖剑,周绍磊,史贤俊.自适应局部图嵌入加权罚支持向量机[J].控制与决策,2015,02:203-214.
[27]张旭辰.现代市场经济视野下高校师生关系的调适与构建[D].武汉理工大学,思想政治教育,2012,硕士.
[28]张尚伟.高动态范围压缩算法研究[D].西安电子科技大学,计算机系统结构,2011,硕士.
[29]王隆宇.SUV总体布置关键问题的研究[D].吉林大学,车辆工程,2013,硕士.
[30]吴源源,段立功.基于WebServices的SAR地面处理系统的研究[J].计算机工程与设计,2005,11:134-136+241.
[31]张晓刚,李明树.智能搜索引擎技术的研究与发展[J].计算机工程与应用,2001,24:67-70.
[32]张智怡.掺杂型石墨烯量子点的制备及其应用[D].南昌大学,2014.
[33]徐莹莹.纳米环的电子结构及光物理性质的密度泛函理论研究[D].东北师范大学,2013.
[34]王昭磊,徐利杰,王青,董朝阳.基于局部交叠异步切换的网络控制系统故障检测[J].控制与决策,2014,11:1951-1958.
[35]刘伟周颖菲.杭州高新区打造海外高层次人才创新创业高地[N].中国高新技术产业导报,2013-11-18B01.
[36]李纪翔.漳州近代骑楼立面研究[D].华侨大学,建筑历史与理论,2014,硕士.
[37]陈友祥,廖声刚.震源同步器同步精度的讨论[J].石油地球物理勘探,1999,S1:125-128+150.
[38]刘广缘.利用DC/DC变换器设计满足欧洲铁路标准的电源[J].铁道通信信号.2006(01)
[39]范崔.多层结构GaAs光电发射材料的表面光电压谱特性分析[D].南京理工大学,光学工程,2013,硕士.
[40]万飞,谭忠盛,马栋.关角隧道F2–1断层破碎带支护结构优化设计[J].岩石力学与工程学报,2014,03:531-538.
[41]高媛丽.东北地区集装箱多式联运通道发展分析[D].大连海事大学,交通运输规划与管理,2004,硕士.
[42]田军,吴国忱,宗兆云.鲁棒性AVO三参数反演方法及不确定性分析[J].石油地球物理勘探,2013,03:443-449+506+330.
[43]陈向宜,陈允平,李春艳,邓长虹.构建大电网安全防御体系——欧洲大停电事故的分析及思考[J].电力系统自动化,2007,01:4-8.
[44]许志涛.养老保险调节收入分配的作用机理及效果研究[D].西南财经大学,社会保险与经济保障,2014,博士.
[45]王京秋,张景滔,赵士杰.加强创新教育培养高素质的创新人才[J].高校实验室工作研究.2000(01)
[46]郭晓红.4-6岁留守儿童自我提升的特点以及与社会适应的关系[D].首都师范大学,学前教育,2014,硕士.
[47]张迪.服务等候流程柔性的仿真分析与应用研究[D].东北大学,企业管理,2010,硕士.
[48]戴刘生.现代田园城市视角下的都市农业规划研究[D].西安建筑科技大学,城市规划与设计,2013,硕士.
[49]刘丛丛.旋转换向电机抽油机钢丝绳稳定性分析与研究[D].新疆大学,机械制造及其自动化,2013,硕士.
[50]王亚军,吴丹,陈健初,张文娟,程焕,叶兴乾.固相微萃取在大气样品分析中的应用[J].环境化学,2014,09:1566-1572.