慢性心力衰竭患者中医运动养生的现况研究

【摘要】目的：整理归纳最近十年有关心力衰竭(CHF)患者运动养生及康复治疗的临床研究文献,查找其不足之处,从而制定调查方案,开展前瞻性流行病学调查,以了解目前CHF患者中医运动养生的现况,为未来制定心衰慢病的管理方案,提供参考依据。方法：本研究主要采用文献综述、文献内容分析及流行病学调查三种方法分三部分进行,研究内容包括：一、第一部份综述2004年至2013年间,国内、外各种医学期刊上发表过有关中医运动养生对慢性心力衰竭患者的影响文献。二、第二部份利用中国期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊数据库(VIP)、Yahoo、Googlescholar及Pubmed等互联网,搜寻2004年1月至2013年6月期间,国内、外有关慢性心力衰竭(CHF)患者运动养生、康复及治疗的文献,以“心衰”、”Chronicheartfailure”等为篇名,并以“运动”,“养生”、“运动康复”,”Exercise”,”rehabilitation”等为关键词进行检索,筛选有临床试验的文献,通过内容分析法,进行文献信息提取,并建立数据库以整理、归纳有关数据,运用数理统计方法、归类比较法和Meta分析法,以了解目前国内、外CHF患者临床运动康复及治疗的方式、效果和不足之处,并检讨传统中医运动被忽视的现状,从而构建CHF患者中医运动养生现况的调查表。所有文献将按照Cochrane协作网推荐使用的Jadad量表质量记分评价方法进行方法学质量评价,将评价较高的临床研究纳入Meta分析(荟萃分析)内,并借助Cochrane协作网提供的Revmanv5.0软件完成文献内容分析工作。三、第三部份根据第一及第二部分的内容及结果构建流行病学调查问卷,由培训合格调查员对2013年11月至2014年2月分广东省中医院心脏科及香港中医诊所的心衰患者进行调查。采用Excel电子表格编制数据库,然后录入调查表信息,并转化成数据,利用Stata11.0软件包,进行数据的清理及分析。统计学分析方法包括以x±s描述数值变量计算,以亡检验方法作组间比较(非正态分布或方差不齐则用秩和检验)；分类变量会计算他们的构成比和比率,并以χ2检验(或确切概率法)方法作组间比较；而秩和检验将会用于等级资料的组间比较,检验水平设定为=0.05。所得出的数据,将可有助了解被调查者中医运动养生的现况,进而探讨他们对运动养生的倾向性、适应性、依从性及有效性,分析他们运动后心功能、中医证候、生存质量、及运动耐力的改变情况等,为将来制订慢性心衰管理体系提供参考依据结果：一、第一部分文献综述部分显示心力衰竭(心衰)是多种心脏病的危重现象,临床症状复杂,而且发病率高(1.5%-2.0%),尤其多发于老年人,死亡人数在过去40年增长了6倍,而且每年不断上升,为全球国家医疗体制带来沉重经济负担。现代医学认为心衰的发病机制主要为心室重塑(重构),与交感神经系统(SNS)及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统的激活、炎症细胞因子的释放和体液因子的改变有关。中医对心力衰竭病因病机的有关研究历来众说纷纭,多认为是因心脏本身发病或由于其它脏腑病发所累,引致心阴不足或阳气不振,瘀血凝聚；加上痰、水、瘀等病理产物的损害,进而伤及心阴心阳,做成恶性循环,病位在心,但与肾、脾、肺、肝四脏关系密切,以本虚标实或虚实夹杂为辨证论治基础。中医认为传统养生运动的肢体活动,可以调理人体上下阳气而达到养阳效果,阳气足则人体气血流畅、阴阳平衡、脏腑经络和调,心肺功能增强,从而有效减低心衰发病率。现代医学则认为有氧运动结合药物可以改善心衰的发病机制包括异常的血流动力学、外周血管阻力、心肌能量代谢、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等,又能舒缓氧化应激和炎症的影响、增强骨骼肌能量代谢等而有效控制心室重构,从而舒缓心衰状况。两者概念不同但异曲同功,而且中医历来都指出养生运动不拘型式,只求轻便易行,故有氧运动亦属中医运动养生范畴,为免混乱,本文将有浓厚中医理论、历史悠久的运动例如太极拳、五禽戏、八段锦及气功等称为“传统中医运动”；而其它例如步行、游泳等运动称为“现代医学的流行运动”,简称为“流行运动”。目前国内、外研究都一致认同中医运动养生(流行运动或传统中医运动)对CHF患者的益处,但采用的运动方法却缺乏统一性,不能排除两个假设：(1)临床上或有其它被忽略的运动方式存在,可能也/更有效改善病人的状况：(2)现实中可能有部分CHF患者或遵照或不遵照医院指示的运动方式,而私下采用或加入传统中医运动作为自己的运动方案,而且感觉效果良好而坚持锻炼。故有需要展开文献研究及流行病学调查,除可印证以上两个假设外,还可进一步了解CHF患者在临床及现实中他们中医运动养生的现况。二、第二部分文献分析部分利用电子计算机检索及手工检索,最终获得中外文献共105篇作为评价对象,初步显示有关CHF患者运动养生康复治疗的临床研究近年明显呈上升的趋势,全部研究的治疗组均采用运动联合西药进行试验。根据改良Jadad量表评分标准,国内57篇文献中,最高只得1篇获3分的Jadad评级,其余全部皆获2分或以下属于较低质量的评级,国外48篇文献亦只得5篇达4分以上,可见现存的有关文献普遍质素偏低。最多受国内、外学者采用的CHF患者运动养生疗效观察指数依次为6分钟步行试验距离、明尼苏达生活量表评分、左室射血分数、心率及最大摄氧量。运动方式则依次为步行、踏单车及慢跑,传统中医运动明显未受重视。Meta分析显示有氧运动有效改善上述的疗效观察指数(P<0.05),而太极拳则对患者的6MWT的步行距离及明尼苏达生活量表得分有相似效果(P<0.05),印证了上述第一个假设：“临床上或有……”,可惜有关太极拳的文献量少质低,结果欠缺说服力。三、第三部分共发放调查表120份,回收问卷120份,回复率100.00%。其中男性心力衰竭病人共64例,较女性病人56例为多(约1：0.875)。患者平均年龄为63.81±13.60岁,主要是已婚人仕(96例,80.00%)；学历则以中学为主(52例,43.00%),脑力与体力劳动者各占一半,而以退休者占多数(65例,54.00%)。心功能级别方面以NYHA分级为Ⅱ及Ⅲ级的患者占多数,共79.20%,表示较大比例的心衰患者,体力活动略有/明显受限。基础疾病以高血压性心脏病(61例,50.83%)为主,合并疾病也是以高血压症为最多(79例,65.83%),其次是高脂血症(56例,46.67%)、冠心病(43例,35.83%)及糖尿病(41例,35.00%),可见三高症(高血压症、高血脂症、高血糖症)是诱发心衰的危险因素。中医辨证以心肾阳虚(39例)和气虚血瘀(38例)为最多,故治则亦是以温补心肾为主。过去3个月每天有做运动的CHF患者比没有的少(46：74例),但无论有没有运动习惯的患者,大部分都对中医运动养生都有明显的倾向性,而且未必受心功能的强弱影响,反而有机会因心理因素或借口例如无时间或怕累等原因而抗拒运动。接近半数患者(25例,54.35%)依从医护人员指示的流行运动方案,但有7例另加入传统的中医养生运动包括太极拳4例、八段锦2例及气功1例。不依从指示的患者有21例,其中13例认为白选的运动养生方式更适合,当中8例只选择传统的中医养生运动包括太极拳和八段锦(各4例)作为他们运动养生的方案,印证了上述第二个假设：“现实中可能有部分……”。运动时除微觉疲倦/疲倦(26例,56.52%)及微觉气喘/气喘(28例,60.87%)但稍作休息便可舒缓的患者较多外,大部分患者运动后都没有恶心欲呕(39例,84.78%)或基它的不活(44例.95.65%),显示病人对运动养牛有良好的适应性。大部分CHF患者运动后,在情绪、精神、活力、睡眠、胃口及大便次数等日常生活上均有改善或无变差,血压、血糖及血脂等的指数上则全部有所降低或无变差；减少服血压药的患者共20例(43.48%)而没有一例须加重血压药的分量：患者的NYHA分级大多数降低或没有大改变(29例,63.00%)。46例有运动的CHF患者,他们的明尼苏达生活质量得分较74例没有运动的患者为低(P<0.05),即生存质量较佳,t捡验有统计学意义(P<0.05),可认为有运动的CHF患者生存质量较没有运动的为高。进一步将他们分为纯流行运动组(A组共31例)、纯传统中医运动组(B组共8例)和流行运动结合传统中医运动组(C组共7例)并统计他们的生活质量得分,结果A、B、C组分别评得28.65±15.70分、27.00±9.58分和26.86±8.93分,C组的得分最低,即生活质量最高；B组的得分亦较A组为佳,故无论只采用传统中医运动或采用传统中医运动结合流行运动的CHF患者,他们的生活质量均较单纯采用流行运动的CHF患者好,结果似乎亦与本研究第二部分文献分析的结果接近。但将三组生活质量进行方差分析后,却发现三组之间的差异无统计学意义(P>0.05),尚不能认为三组间的CHF患者采取不同的运动方案后,生活质量有不同,可能与样本例数太少有关,未能有效反映传统中医运动对CHF患者生活质量的改善现况。结论：虽然本调查的样本例数较少,未能得出传统中医运动对CHF患者生活质量有改善的结论,然而,有相当数据显示传统中医运动对患者可能有一定的帮助,而且副作用少,效果不容忽视,期望将来有更多大样本、多中心、高质量的相关临床研究出现,将有助传统中医运动养生的推广和应用,为病人的康复带来新的选择,也为未来制定CHF患者的运动养生及慢病管理方案,提供可靠的参考依据。
【作者】赖少伟（LaiSiuWai）；
【导师】邹旭；
【作者基本信息】广州中医药大学，中医内科学，2014，博士
【关键词】心力衰竭；中医运动养生；养生运动；现况调查；

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