颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性和可行性研究

【摘要】第一部分：同期双侧颈动脉支架术和单侧颈动脉支架术的安全性比较背景和目的：作为颈动脉内膜剥脱术的高危因素,双侧颈动脉狭窄在行颈动脉支架术(CAS)的患者中并不少见。这类患者往往卒中的发生风险较高。先前的研究已经证实CAS治疗单侧颈动脉狭窄安全,可行。然而,由于缺乏随机临床研究的证据,双侧颈动脉狭窄的最适处理尚不清楚。本研究的目的在于通过比较同期双侧颈动脉支架术(SBCAS)和单侧颈动脉支架术(UCAS)的临床结果来评估SBCAS的安全性。方法：采用回顾性对照研究的方法,连续入选2005年1月至2012年12月在我院行颈动脉支架术(CAS)的637例患者,其中120例(18.8%)行SBCAS,其余517例行UCAS。CAS的指征为颈动脉管腔直径减少>60%(症状性)或>80%(无症状性)。本研究的终点指标为支架术后30天的低血流动力学抑制(HD)、高灌注综合征(HPS)、大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)以及它们的联合发生率。结果：与UCAS组相比,SBCAS组症状性颈动脉狭窄(73.3%vs.61.3%,P=0.015)和充血性心力衰竭(14.2%vs.5.8%,P=0.003)比例较高。其他临床基线特征以及靶病变的造影和介入方面(术前狭窄程度、术后狭窄程度、靶病变定位和靶病变治疗等),两组相比无显著统计学差异(均P>0.05)。30天时SBCAS组和UCAS组HD(27.5%vs.21.9%,P=0.187)、HPS(2.5%vs.1.5%,P=0.441)、大卒中(0.8%vs.1.5%,P=1.000)、小卒中(3.3%vs.1.9%,P=0.313)、死亡(0.8%vs.0.8%,P=1.000)、MI(0.8%vs.0.8%,P=1.000)以及大卒中、死亡或心肌梗死的联合(2.5%vs.2.5%,P=1.000)发生率无显著统计学差异。多因素Logistic回归显示,充血性心力衰竭(OR4.3,95%CI:1.3～14.1,P=0.016)和肾功能不全(OR4.0,95%CI:1.2～13.1,P=0.022),而非SBCAS(P=0.736)为大卒中、死亡或MI联合发生的独立危险因素。结论：本研究表明,双侧颈动脉狭窄患者同期行双侧支架术技术上可行、安全,但因样本量小,仍需进一步研究验证。第二部分：颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的临床结果背景和目的：动脉粥样硬化同时累及冠状动脉和颈动脉在临床上较常见。如何处理这部分患者,目前临床上争议较大。颈动脉支架术作为颈动脉狭窄患者可选择的治疗方式,尤其适用于外科高危颈动脉狭窄患者。本研究的目的在于评估颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的可行性和安全性。方法：入选2005年1月至2012年12月在我院接受颈动脉支架术的526例颈动脉狭窄合并冠心病的患者,对其临床资料进行回顾性分析。颈动脉支架术的指征为颈动脉管腔直径减少>60%(症状性)或>80%(无症状性)。本研究的主要终点指标30天内为大卒中、心肌梗死或死亡的联合发生率。结果：患者年龄43-84(65.8±7.6)岁,男性426例(81.0%)。所有患者均合并冠心病,其中既往心肌梗死149(28.3%),既往经皮冠状动脉介入术50例(9.5%),既往冠状动脉旁路移植术17例(3.2%),计划心脏直视手术366例(69.6%)。颈动脉支架术的技术成功率为99.4%(523/526),栓塞保护装置的使用率为98.9%(517/523)。105例(20.0%)患者同时行双侧颈动脉支架术。199例(37.8%)患者同时行其他外周动脉的介入,包括57例(10.8%)左锁骨下动脉、15例(2.9%)例右锁骨下动脉、35例(6.7%)椎动脉、99例(18.8%)肾动脉、31例(5.9%)髂动脉和8例(1.5%)股浅动脉和膝以下动脉。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.2±8.1)%降至支架术后的(8.8±6.8)%,有极显著统计学差异(P<0.001)。支架术后30天内,284例(54.0%)患者进行了冠状动脉血运重建,包括261例(49.6%)冠状动脉旁路移植术,23例(4.4%)冠状动脉支架术。支架术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要终点指标的发生率分别为1.7%、2.5%、0.8%、1.0%和2.9%。多因素Logistic回归显示,充血性心力衰竭(OR6.5,95%CI:1.7～15.7,P=0.007)和肾功能不全(OR7.8,95%CI:2.0～30.8,P=0.003)为主要终点指标发生的独立危险因素。结论：本研究表明,颈动脉狭窄合并冠心病患者行颈动脉支架术安全、可行,围手术期并发症发生率较低。充血性心力衰竭和肾功能不全能较好地预测围手术期主要心血管事件的发生。第三部分：心脏直视手术前颈动脉支架术的安全性研究背景和目的：无论颈动脉狭窄有无症状,并存颈动脉狭窄的心脏直视手术(OHS)患者围手术期卒中的发生风险增高。因此,如何处理OHS患者术前并存的颈动脉狭窄已成为临床研究的热点。最近,已有一些小样本的观察性研究评价同期或分期颈动脉支架术(CAS)和OHS的安全性和有效性。然而,由于缺乏大样本随机临床研究的证据,这类患者的最佳处理措施尚不明了。本研究的目的在于评估并存严重颈动脉狭窄的心脏病患者同期或分期行CAS和OHS围手术期的安全性和可行性。方法：入选2005年1月至2012年12月在我院接受同期或分期行CAS+OHS的323例患者,对其临床资料进行回顾性分析。CAS的指征为颈动脉管腔直径减少>60%(症状性)或>80%(无症状性)。OHS包括冠状动脉旁路移植术(CABG).心脏瓣膜置换术、室壁瘤切除术和房颤改良迷宫手术。本研究的终点指标为CAS至OHS术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)、急性肾损伤(AKI)以及它们的联合发生率。结果：323例患者平均年龄65.8±7.6岁,男性263例(81.4%)。双侧颈动脉狭窄73例(22.6%),症状性颈动脉狭窄193例(59.8%),对侧颈动脉闭塞18例(5.6%)。322例(99.7%)患者合并严重冠心病,其中冠状动脉三支病变175例(54.3%)和左主干受累166例(51.6%)。CAS的技术成功率为99.4%(321/323),栓塞保护装置的使用率为99.7%(320/321)。61例(18.9%)患者同时行双侧CAS。110例(34.1%)患者同时行其他外周动脉的介入,包括32例(9.9%)左锁骨下动脉、5例(1.5%)例右锁骨下动脉、18例(5.6%)椎动脉、58例(18.0%)肾动脉和13例(4.0%)髂动脉。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.5±7.6)%降至支架术后的(7.8±6.8)%,有极显著统计学差异(P<0.001)。CAS至OHS的平均间隔时间为22.4±15.7天。321例患者在CAS术后行OHS,包括296(92.5%)单纯CABG、4例(1.3%)CABG+室壁瘤切除术、3例(0.9%)CABG+房颤改良迷宫手术、17例(5.3%)CABG+心脏瓣膜置换术和1例(0.3%)单纯心脏瓣膜置换术。CAS至OHS术后30天时,大卒中、小卒中、死亡、MI、AKI以及大卒中、死亡或MI的联合发生率分别为1.9%、2.2%、1.5%、2.2%、5.0%和4.6%。结论：心脏直视手术前行颈动脉支架术预防围手术期卒中安全,中远期疗效有待进一步调查。第四部分：颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性和影响因素分析背景和目的：大规模随机临床研究己证实颈动脉内膜剥脱术较传统药物能更有效的预防缺血性卒中和死亡的发生。然而,部分颈动脉狭窄患者存在解剖或临床高危因素,实施颈动脉内膜剥脱术风险较高或难以实施。本研究的目的在于评估颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性及其影响因素。方法：本研究为单中心回顾性研究,连续收集我院2005年1月至2012年12月接受颈动脉支架术的548例外科高危颈动脉狭窄患者。所有患者至少具有一项临床或解剖高危因素,临床高危因素包括年龄≥80岁、左主干/≥2支冠状动脉受累的严重冠心病、不稳定性心绞痛Ⅲ/Ⅳ级、近期心肌梗死(<30d)、支架术后30天内行心脏直视手术、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级、肾功能不全(血肌酐≥120umol/L)和严重肺病疾病；解剖高危因素包括双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、颈动脉内膜切除术后再狭窄、既往颈部根治性手术或放射治疗和病变位于第2颈椎或更高部位以及锁骨以下部位。颈动脉支架术的指征为颈动脉管腔直径减少>60%(症状性)或>80%(无症状性)。本研究的主要终点指标30天时大卒中、心肌梗死和死亡的联合发生率。结果患者年龄43-84(65.7±7.6)岁,其中男性447例(81.6%)。冠心病患者502例(91.6%),其中既往经皮冠状动脉介入45例(8.2%),既往冠状动脉旁路移植术15例(2.7%),症状性颈动脉狭窄340例(62.0%)。513例(93.6%)患者存在临床高危因素,具体为年龄≥80岁8例(1.5%)、左主干/≥2支冠状动脉受累的严重冠心病439例(80.1%)、不稳定性心绞痛Ⅲ/Ⅳ级150例(27.4%)、近期心肌梗死(<30d)130例(23.7%)、支架术后30天内行心脏直视手术262例(47.8%)、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级47例(8.6%)、肾功能不全50例(9.1%)和严重慢性肺病27例(4.9%)。237(43.2%)例患者存在解剖高危因素,包括双侧颈动脉狭窄120例(21.9%)、对侧颈动脉闭塞43(7.8%)、颈动脉内膜切除术后再狭窄25(4.6%)、既往颈部根治性手术或放射治疗24例(4.4%)和病变位于第2颈椎或更高部位以及锁骨以下部位62例(11.3%)。颈动脉支架术的技术成功率为99.5%(545/548),栓塞保护装置的使用率为98.7%(538/545)。其中,120例(21.9%)患者同期行双侧颈动脉支架术,207例(37.8%)患者同期行其他外周血管介入。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.2±8.1)%降至支架术后的(8.9±6.8)%,有极显著统计学差异(P<0.001)。支架术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要终点指标的发生率分别为1.1%、2.6%、0.7%、0.9%和2.2%。单纯临床高危组、单纯解剖高危组和混合高危组主要终点指标相比,无明显统计学差异(1.9%vs.0vs.3.0%,P=0.632)。多因素Logistic回归显示,充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级(0R5.742,95%CI:1.620～20.354,P=0.007)和肾功能不全(OR5.335,95%CI:1.507～18.890,P=0.009)为主要终点指标发生的独立危险因素。结论：本研究表明,外科高危颈动脉狭窄患者行颈动脉支架术安全、可行,围手术期并发症发生率较低。充血性心力衰竭和肾动脉不全是围手术期主要心血管事件发生的独立危险因素。
【作者】董徽；
【导师】黄晓红；
【作者基本信息】北京协和医学院，内科学，2014，博士
【关键词】双侧颈动脉狭窄；支架；同期；安全性；颈动脉狭窄；卒中；冠心病；心脏直视手术；外科高危；影响因素；

【参考文献】
[1]张光亮.小麦全蚀病的化学防治及其病菌所含dsRNA的研究[D].南京农业大学,生物工程,2013,硕士.
[2]刘成.粉末活性炭在微污染源水处理中的应用研究[D].西安建筑科技大学,环境工程,2004,硕士.
[3]陈泉.六西格玛管理在半导体制造业中的应用[D].天津大学,工业工程,2013,硕士.
[4]傅则名.便携式睡眠监测仪与多导睡眠监测仪同步监测相关指标分析[D].吉林大学,临床医学,2014,硕士.
[5]包玉岩.城镇土地统一定级与估价研究[D].内蒙古师范大学,土地资源管理学,2012,硕士.
[6]余冬勇.UAV视觉辅助自主降落技术研究[D].大连理工大学,通信与信息系统,2013,硕士.
[7]罗雪梅.教育人力资本、健康人力资本与我国经济增长的关系研究[D].厦门大学,人口、资源与环境经济学,2014,硕士.
[8]周小芳.SY公司内部控制的研究[D].华东理工大学,工商管理（专业学位）,2013,硕士.
[9]方晓云.Shp2及NK1R在肥大细胞活化过程中的作用及其分子机制研究[D].复旦大学,生物化学与分子生物学,2012,博士.
[10]李鹏飞.中国棉花进口贸易的国际市场势力研究[D].浙江工业大学,2012.
[11]黎光谱.改进K-Means聚类算法在基于Hadoop平台的图像检索系统中的研究与实现[D].厦门大学,计算机技术,2014,硕士.
[12]庞柒.基于工作流理论的办公自动化系统[D].辽宁工程技术大学,电气工程,2004,硕士.
[13]洪天国.欧洲股票市场与中国股票市场之间的波动溢出效应研究[D].江西财经大学,金融学,2013,硕士.
[14]宋鑫.新族亚硝基硫醇分子设计、表征及稳定性规律探讨[D].湖北工业大学,生物化工,2013,硕士.
[15]高赛军.嵌入式武控计算机软件测试关键技术研究[D].华东理工大学,软件工程,2013,硕士.
[16]刘玉玲.SAR有源假目标精确位置欺骗干扰技术研究[D].国防科学技术大学,信息与通信工程,2012,硕士.
[17]田慧慧,苏玉鑫.机器人系统输出反馈重复学习轨迹跟踪控制[J].控制与决策,2012,11:1756-1760.
[18]梁峰.内力包络评估连续刚构大桥应用技术研究[D].重庆交通大学,桥梁与隧道工程,2012,硕士.
[19]李宏喜.吉林油田XM油田地面集输系统优化研究[D].吉林大学,工业工程,2014,硕士.
[20]于晓东,周红章,罗天宏.辽东栎叶片昆虫取食形状多样性及其变化模式[J].植物生态学报,2001,05:553-560.
[21]彭昌.嵌入式Linux技术在手机测试平台中的研究与开发[D].北京交通大学,通信与信息系统,2013,硕士.
[22]杨君.南洋商业银行青岛分行客户关系管理研究[D].西北大学,工商管理（专业学位）,2012,硕士.
[23]马福邦,贺嘉忱.核电进入21世纪的动向[J].世界科技研究与发展.1998(05)
[24]李志强.云计算教育服务平台模型分析和应用研究[D].广东技术师范学院,系统理论,2013,硕士.
[25]赵欢欢.增权理论视角下大学生人际交往障碍的个案介入研究[D].河北大学,社会工作,2014,硕士.
[26]杨娜.含分布式电源的三相不平衡弱环配电网潮流故障统一计算方法[D].山东大学,电力系统及其自动化,2013,硕士.
[27]肖茵茵,陈子聪.电子商务中时态信息的处理[J].现代计算机(专业版),2004,10:71-74.
[28]李远.航天恒星科技有限公司市场管理体系研究[D].哈尔滨工业大学,管理科学与工程,2013,硕士.
[29]陈彤云.脑利钠肽治疗二尖瓣置换术后肺动脉高压的药效学研究[D].天津医科大学,外科学,2012,博士.
[30]许郑晗.“环境的想象”—环境批评视角下的劳伦斯诗歌解读[D].上海大学,英语语言文学,2013,硕士.
[31]王伟.国际知识产权环境下中国企业专利保护研究[D].上海交通大学,法律,2013,硕士.
[32]王剑.混合动力汽车模式切换过程转矩协调控制器设计方法研究[D].哈尔滨工业大学,控制科学与工程,2014,硕士.
[33]智晶子.重庆武隆机场场地稳定性研究[D].成都理工大学,地质工程,2011,硕士.
[34]龙世铭.热控薄膜冲孔过程的仿真分析[D].兰州理工大学,机械制造及其自动化,2013,硕士.
[35]皮珊珊.湘西南瑶族服饰数字化提升与创新设计研究[D].湖南师范大学,设计艺术学,2014,硕士.
[36]吴林.基于数据仓库的数据挖掘技术的研究与实现数据分类的研究与实现[D].电子科技大学,2001.
[37]刘琳.A-调和方程的若干问题研究[D].河北大学,应用数学,2003,硕士.
[38]韦春回.胃癌血清生物标志物的筛选及差异蛋白的表达验证[D].广西医科大学,消化内科学,2013,硕士.
[39]雷怡诺.基于基尼系数的武汉市郊区农用地利用现状分析[D].华中师范大学,农村与区域发展（专业学位）,2014,硕士.
[40]袁丹丹.川西平原灾后重建小城镇街道空间环境使用后评价研究[D].西南交通大学,建筑设计及其理论,2013,硕士.
[41]杨靖靖.血管加压素联合肾上腺素对心脏骤停大鼠复苏后心肌损伤PI3k/Akt信号通路的作用及影响[D].吉林大学,急诊医学,2014,硕士.
[42]王晶,王宗礼,陈骏宇,王雪锋,王肖杰,田磊.基于萤火虫优化算法的微网源—荷博弈模型及分析[J].电力系统自动化,2014,21:7-12.
[43]李方圆.全伺服无轴柔版印刷机电气控制系统设计[D].中北大学,控制理论与控制工程,2014,硕士.
[44]亓媛媛.社会主义新农村建设背景下中国户籍制度改革探析[D].南京师范大学,中外政治制度,2012,硕士.
[45]王珂.不同物种细胞色素C的抗氧化能力分析[D].天津体育学院,运动人体科学,2014,硕士.
[46]张宇石,陈旭梅,于雷,何波,林国鑫.基于换乘站点的轨道交通与常规公交运营协调模型研究[J].铁道学报,2009,03:11-19.
[47]张率慧.人民币汇率机制完善研究[D].华东师范大学,世界经济,2003,硕士.
[48]王伟.商电铝业集团公司人力资源战略研究[D].安徽大学,工商管理,2013,硕士.
[49]李犇.锡钴合金间隙固溶模型的嵌锂第一性原理研究[D].辽宁工程技术大学,2013.
[50]解施淼.ZnO与石墨烯复合材料的制备及光催化性能的研究[D].齐齐哈尔大学,2012.