维持性血液透析患者血管钙化的无创评估及危险因素研究

【摘要】目的：采用不同手段无创评估维持性血液透析患者血管和心脏瓣膜钙化情况，分析其相应的钙化危险因素，并寻找替代冠脉CT的最优方法，以期为早期诊治血管钙化，减缓血透患者心血管事件发生和死亡提供决策依据。方法：纳入我院血透中心维持性血液透析患者117名，行心脏CT扫描和腹部侧位片、双手正位片及骨盆正位片评估冠状动脉和局部血管钙化情况，分别计算钙化积分，采用超声心动图定性检测心脏瓣膜钙化情况。采用动脉硬化测试仪检测患者脉搏波速度（Pulsewavevelocity，PWV）和踝肱指数（Ankle-brachialindex,ABI）。搜集患者一般临床资料和行CT检查当日前三个月内的实验室检查结果，包括血常规、透析前肝肾功能电解质、全段甲状旁腺激素（iPTH）和铁蛋白（FER）。抽取患者透析前静脉血10ml检测患者血清25羟维生素D、白介素6（IL-6）、色氨酸和犬尿氨酸水平。比较患者X平片、心脏彩超、PWV、脉压对冠脉钙化的预测能力。定量资料组间比较采用t检验或Mann-Whitney检验，分类变量采用卡方检验。不同部位钙化的危险因素采用Logistic回归分析，对冠脉钙化的预测价值采用受试者工作特征曲线（ROC）。结果：1、全部117例研究对象，总体冠状动脉钙化积分（CACs）均数为366.03（全距：0-4251.4）。无钙化组46人（39.3%）；轻度钙化组0＜CACs≤100，31人（26.5%）；中度钙化组100＜CACs≤400，15人（12.8%）；重度钙化组CACs>400，15人（21.4%）。钙化发生率60.7%。冠脉钙化易累及左前降支（48.7%）和右冠状动脉（41.0%）。2、腹部侧位、骨盆正位及双手X片下检测无钙化者28例（23.9%），有钙化者89例（76.1%）：轻度钙化（VCs0～3分）者39例，占总人数的33.4％，中重度钙化（VCs≥3分）者50例，占总人数的42.7%。腹主动脉钙化率67.52%，髂股动脉钙化率55.56%，双手指间及桡动脉钙化率15.38%。3、超声心动图下心脏瓣膜钙化率35.04%。其中，主动脉瓣膜钙化(AVC)21例(17.9%)，二尖瓣瓣膜钙化(MVC)28例(23.9%)，AVC和MVC双瓣膜钙化8例(6.8%)。4、危险因素分析（P<0.1）中，年龄、透析龄、舒张压、脉压（PP）、血磷（P）、低密度脂蛋白（LDL）、血浆白蛋白（Alb）、白介素6（IL-6）是冠脉钙化的危险因素，年龄、透析龄、脉压是独立危险因素；总体X片下血管钙化的危险因素有年龄、舒张压、脉压、P、总胆固醇（TC）、LDL、血红蛋白（Hb），独立危险因素为年龄和透析龄；心脏瓣膜钙化危险因素为年龄、透析龄、脉压，独立危险因素为年龄。5、新兴血管钙化危险因素维生素D和炎症免疫指标色氨酸（Tryptophan，Trp）及代谢产物犬尿氨酸(Kynurenine，Kyn)在冠状动脉、总体X片下血管、腹主动脉、髂股动脉、髂股动脉、髂股手桡动脉的钙化组与非钙化组间比较P>0.1。6、X平片和心脏彩超对冠脉钙化发生（CACs>0）风险的预测，X线总体（腹主髂股手桡动脉）、腹主动脉、髂股动脉、髂股手桡动脉在ROC曲线下面积（AUC）分别为0.771、0.765、0.711、0.710（P<0.05），髂动脉、瓣膜钙化AUC均大于0.6(P<0.05)，股动脉和手指动脉AUC均小于0.6（P>0.05）；对CACs>100的预测，瓣膜钙化、髂股动脉、髂骨手桡动脉、X片总体、髂动脉AUC分别为0.747、0.735、0.722、0.722、0.714（P<0.05），而腹主动脉、股动脉AUC为0.659、0.637(P<0.05)，手指桡动脉AUC小于0.6(P>0.05)；对CACs>400的预测，髂股动脉、X线总体、髂动脉的AUC分别为0.719、0.708、0.701（P<0.05），而腹主动脉、髂骨手桡动脉、瓣膜钙化、股动脉的AUC分别为0.656、0.698、0.638、0.636(P<0.05)，手指桡动脉ROC曲线下面积小于0.6(P>0.05)。7、PWV和PP对CACs>0的预测，PP、左侧PWV、右侧PWV、的AUC分别为0.679、0.691、0.657（P<0.05），而左侧、右侧ABI的AUC<0.5（P>0.05）；对CACs>100和CACs>400的预测，PP的AUC分别为0.679、0.696（P<0.05），PWVL分别为0.605、0.594，而PWVR和ABI的AUC均小于0.6（P>0.5）。结论：1、MHD患者钙化发生率高，冠脉钙化最易累及左前降支；外周血管中腹主动脉钙化发生率高，双手手指间动脉和桡动脉钙化率低。2、年龄、透析龄与脉压是冠脉钙化的独立危险因素，高血磷、脂代谢异常、营养不良和炎症与血管钙化密切相关。3、推荐使用骨盆平片预测冠脉钙化判断透析患者预后。同时可运用脉压差初步评估冠脉钙化情况。
【作者】阮一哲；
【导师】王莉；
【作者基本信息】川北医学院，内科学，2014，硕士
【关键词】血液透析；血管钙化；冠脉钙化；X线；CT；超声心动图；PWV；脉压；

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