克罗恩病随访研究及其小肠检查技术的临床应用评价

克罗恩病随访研究及其小肠检查技术的临床应用评价

作者:师大云端图书馆 时间:2015-08-04 分类:文献综述 喜欢:4352
师大云端图书馆

【摘要】背景:克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)是一种病因不明的消化道慢性肉芽肿性炎症,国外研究资料表明CD患者发病年龄轻,且具有慢性复发性、药物治疗效果差、手术率高等特点,致残及死亡率高。因此,CD患者的病情发展规律研究、病变活动度及严重程度评价、药物治疗反应监测、复发的预测具有极其重要的意义。近年来,CD的病情评估发生了概念的变化。早期CD的病情评价主要依靠临床症状,由此提出了症状学的评价标准,如克罗恩病活动指数(Crohn’sdiseaseactivityindex,CDAI)、肛周病变活动指数(PerianalDiseaseActivityIndex,PDAI)、儿童CD活动指数(PediatricCrohn’sDiseaseActivityIndex,PCDAI)等。这些评分系统虽可在一定程度上反映患者的炎症活动,但由于其具有部分主观性,且CD病变和复发早期常出现在症状显现以前,故提出对CD病变及治疗反应的更为客观的标准和治疗目标,即以内镜和影像学检查为指导的客观病情评估。但因CD70%以上病变均位于小肠,为传统内镜的应用带来难题。近年来,小肠镜和胶囊内镜的出现和推广,为对CD的客观评价带来可能性。但小肠镜痛苦大耗时长、并发症多。而CE无法用于肠腔严重狭窄的患者。随着影像学技术的近年发展,小肠CT造影(CTenterography,CTE),磁共振小肠造影(MRenterography,MRE)、超声(Ultrasonography,US)等越来越多地应用于小肠CD,这些检查手段不仅可对整个小肠肠壁情况进行评价,还可发现脓肿及瘘等壁外并发症。国外已对这些研究在CD中价值进行评价,但在同一人群中进行两种技术以上的比较研究仍较少,尤其缺少综合比较内镜、CE、CTE、US和传统小肠气钡双重造影的临床应用价值资料。内镜和影像学技术可对CD患者的肠道结构性损伤进行判断,但无法了解其功能性损伤,亦不能对病变的复发起到预测作用。国外已有研究认为肠粘膜通透性可反映CD患者肠粘膜屏障的功能,肠粘膜通透性的升高可能参与CD的发病机制,并对CD病情判断及复发预测均起到重要作用。但尚未见到系统比较肠粘膜通透性和CD病变部位及生物学行为之间关联性的研究报道。目的:1)通过对CD患者进行长期随访研究,了解CD患者的临床资料特点,分析其病情发展规律及预后不良危险因素。2)通过在随访CD患者中进行内镜、CE、CTE、US和传统小肠气钡双重造影的比较,分析各项技术在CD患者中的应用价值。3)通过对CD患者肠粘膜通透性的研究,分析其和病变活动度以及生物学行为间的关系,以期CD患者的随访和评价提供功能性检测手段。方法:1)患者随访研究(1)患者来源:收集我省各医院消化内科,普外科和急诊外科1997年1月至2011年1月期间住院确诊CD患者。参照CDAI设计研究问卷。新入组患者入组时由指定的两位消化科医师填写研究问卷表,此后每年进行至少3次的随访,随访形式包括IBD门诊、住院、以及电话随访,并在每次随访时由以上医师填写随访问卷。(2)患者资料分析:分析性别、症状、肠外并发症等一般资料;根据Montreal分型,对患者人群资料、年龄、病变部位、生物学行为进行分型;根据CDAI对患者病情活动度进行评价;并对随访5年患者的治疗情况、手术情况进行记录。(3)患者随访研究:通过对IBD门诊、住院、以及电话随访方式,对CD患者进行每年至少3次随访,对随访5年的172例CD患者的病变部位变化、生物学行为改变、药物治疗情况变迁、手术风险、及严重病变的危险因素进行分析。2)内镜及影像学检查在CD中的应用研究(1)内镜及影像学检查对CD的诊断价值研究:以确诊的CD患者为标准评价回结肠镜/小肠镜、CE、CTE、US和DCBE检查阳性率,根据阳性结果定义,计算其诊断率。以回结肠镜/小肠镜检查为标准,计算CE、CTE、US和DCBE的敏感性和特异性。记录CTE、US和DCBE发现的CD壁外并发症,包括瘘、脓肿、窦道,比较三者的对CD的壁外表现的诊断价值(2)内镜及影像学检查对CD的病变严重度判断价值研究:根据阳性结果定义,对CE、CTE、US和DCBE结果进行分级,讲各检查评分与CDAI、CRP、内镜评分进行相关性分析。3)肠道粘膜通透性检测(1)标本收集:受试者晨起排第一次尿液后即禁食水,留取血常规以结合其他临床资料行CDAI评分,留取血标本行CRP检测。清晨8点开始口服乳果糖(L)15ml,20%甘露醇(M)25ml,生理盐水10ml。空腹6小时,收集尿液标本,置于-80°C冰箱待测。(2)肠粘膜通透性对CD的诊断价值:分别测定活动性CD患者和健康志愿者尿中L和M浓度,并计算L和M排除率及其比值(L/M)比较两组患者之间的差异。(3)肠粘膜通透性对CD严重度的判断价值:将CD患者尿中L/M值和CDAI、CRP进行相关性分析,了解肠粘膜通透性是否和CD患者病情活动度相关。(4)肠粘膜通透性对CD的随访价值:其中38例患者经治疗后再次行肠粘膜通透性检测。按治疗后CDAI是否下降100点。将38例患者分为治疗有反应组及无反应组,对两组患者再次进尿中L和M浓度检测,并计算L和M尿中排除率及其比值(L/M),比较两组之间是否存在统计学差异。(5)肠粘膜通透性和病变部位及生物学行为之间关系:根据Montreal分型将患者病变部位分为回肠型、结肠型和回结肠型,比较三型患者之间L/M值差异;将患者按生物学行为分为非狭窄非穿透、狭窄型及穿透型,比较三种生物学行为患者之间的L/M值统计学差异。结果1)CD患者随访研究(1)一般资料:共获得有效病例197例,以男性患者居,为121例(61.4%),60.9%患者出现腹痛,为主要临床症状。(2)病变部位及生物学行为:根据Montreal分型发病年龄主要为17-40岁,为115例(58.4%);发病初病变部位主要位于回结肠,共82例(41.6%);生物学行为以非狭窄非穿透型为主,达88例(44.7%)。随访60月的患者共172例,随访初期病变部位亦主要位于回结肠,共73例(42.4%),随访60月后,达86例(50.0%)。生物学行为随访开始时非狭窄非穿透型病变患者有73例(42.4%),随访60月后降至51例(29.7%)。(3)治疗变迁:近5年我省CD患者激素治疗及生物制剂较前无明显增多(P>0.05),免疫抑制剂使用有增多趋势(P<0.05)。手术比例较前有所下降。(4)预后不良因素:严重病变有关的因素包括男性,发病年龄<40岁,病变部位位于回结肠,狭窄型及穿透型病变,早期使用激素治疗,诊断后1年内未早期使用免疫抑制剂。2)内镜及影像学对CD的诊断和评价研究(1)内镜及影像学检查对CD的诊断价值研究:同一人群中回结肠镜/小肠镜对CD的诊断率为87.5%、CTE77.4%、US72.9%、CE90.2%、DCBE76.3%。以回结肠镜/小肠镜检查为标准,计算CTE、US、CE、和DCBE对CD诊断的敏感性分别为87.2%、79.6%、92.4%和80.3%,特异性分别为85.9%、84.5%、75.8%和82.1%。(2)内镜及影像学检查对CD的病变严重度判断价值研究:CE、CTE、US和和CDAI、CRP、内镜评分均具有相关性。3)肠粘膜通透性对CD的诊断和评价(1)肠粘膜通透性对CD患者诊断价值:共有64例活动性CD患者入组完成研究,和正常人比较CD患者肠粘膜通透性升高(L/M比值:0.079±0.0013vs0.039±0.008)。(2)肠粘膜通透性和CD病变活动之间的关系:将CD患者肠粘膜通透性与CDAI相关系数r=0.665(P<0.001),与CRP无明显相关性P=0.032。(3)肠粘膜通透性对于患者疗效的判断:38例患者经治疗后再次进行肠粘膜通透性检测,根据治疗后CDAI下降是否超过150分,将患者分为治疗有反应组和治疗无反应组。两组L/M分别为0.052±0.006和0.072±0.0011(P=0.004)。(4)肠粘膜通透性与CD病变部位及生物学行为的关系:回结肠型患者L/M值较回肠型和结肠型患者升高(0.045±0.006vs0.037±0.008vs0.029±0.004)。而穿透型患者L/M值高于非狭窄非穿透及狭窄型(0.049±0.007vs0.032±0.005vs0.035±0.005)。结论1)本研究发现,随着病程进展CD患者病变部位有扩大趋势,生物学行为也向狭窄型及穿透型转变,表明CD是一种进展性病变。近5年CD药物治疗发生改变,免疫抑制剂使用增加,生物制剂应用比例仍低。在疾病进展过程中,患者手术风险增加,但总体累积风险率仍低于西方国家报道。和严重病变有关的因素包括男性,发病年龄<40岁,穿透型病变,早期使用激素治疗,诊断后1年内未使用免疫抑制剂。2)回结肠镜/小肠镜和CE诊断率最高,胶囊内镜敏感性最高,但特异性差。CTE特异性高,US和DCBE敏感性和特异性无明显差异。故在CD诊断过程中需结合患者实际情况,联合使用内镜和影像学技术以提高诊断质量。CE、US、CTE和CDAI均具有相关性,以CTE与CDAI之间的相关性最好。3)CD患者肠粘膜通透性高于健康人群,且与CDAI存在相关性,回结肠型或穿透型病变肠粘膜通透性高于其他部位及生物学行为。治疗有反应的CD患者其肠粘膜通透性低于治疗无反应患者。
【作者】胡静;
【导师】许建明;
【作者基本信息】安徽医科大学,内科学,2012,博士
【关键词】克罗恩病;随访;内镜;影像学;肠粘膜通透性;

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