脑瘫儿童心理行为障碍的临床特征及针刺干预的实验研究

【摘要】研究背景脑性瘫痪是目前影响我国儿童健康的严重致残性疾病。该病严重影响了儿童日常生活的独立、活动和参与,以及生存质量,给社会和家庭带来了沉重负担。在康复治疗过程中家长及医生往往关注的是患儿身体运动功能的康复,对患儿心理行为障碍的关注则不够。随着ICF-CY在儿童康复领域中的应用,学者们逐渐开始重视对脑瘫儿童心理行为障碍领域的研究。本研究临床调查部分旨在通过对408例脑瘫儿童心理行为障碍状况的调查,掌握脑瘫儿童心理行为障碍的临床特征及相关影响因素；实验研究部分通过观察针刺百会、四神聪对脑瘫模型大鼠行为学指标的影响,采用病理形态学、免疫组织化学染色、TUNEL染色、蛋白印迹检测等方法,从促进BDNF、GDNF蛋白表达、抑制海马神经元凋亡,促进突触重塑等方面对针刺百会、四神聪治疗脑瘫共患行为障碍的机理进行了系统研究。本课题共分为两部分,摘要如下：第一部分脑瘫儿童共患心理行为障碍的临床特征研究目的：1、研究不同年龄阶段脑瘫儿童心理行为障碍的共患率；2、研究脑瘫儿童共患心理行为障碍的相关影响因素、高危人群等有关流行病学的调查信息；3、研究分析目前我国小儿脑瘫发生的相关危险因素；4、为我国小儿脑瘫康复医学的发展提供有价值的资料。研究方法：采用病例-对照设计的研究方法,由经过统一培训的专业人员对2012年6月-2013年12月间在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院、湖南湘雅博爱康复医院、东莞妇幼保健院病房及门诊进行康复治疗的408例2-6岁脑瘫患儿的一般情况(人口学资料、疾病高危因素)及心理行为障碍共患情况进行临床调查,并进行CBCL量表测评、GMFcs评估、中西医临床类型判定。总结分析脑瘫儿童心理行为障碍的共患率及其相关影响因素,并对其临床特点进行全面分析。结果：1、2-3岁脑瘫儿童CBCL各因子得分水平,不良习惯、睡眠障碍、情绪障碍、排泄障碍的共患率均高于正常儿童对照组,差异存在统计学意义(P<0.05)。不良习惯的共患率依次为发脾气52.2%、吸吮手指27.1%、喂养困难26.1%、咬指甲18.8%、屏气发作17.1%、偏食14.0%、撞头3.4%、口吃1.0%、异食癖0.5%；睡眠障碍的共患率依次为夜醒34.8%、入睡困难24.6%、睡惊症10.1%、磨牙症7.2%、梦魇1.0%；情绪障碍的共患率依次为分离焦虑51.7%、惊恐发作32.9%、恐惧症13.0%、广泛性焦虑0.5%；排泄障碍的共患率为30.9%。4-6岁脑瘫儿童CBCL各因子得分水平、不良习惯、睡眠障碍、情绪障碍、排泄障碍的共患率均高于正常儿童对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。不良习惯的共患率依次为发脾气56.7%、咬指甲37.6%、吸吮手指36.0%、偏食19.7%、喂养困难16.9%、屏气发作10.1%、撞头5.1%、拔毛发癖3.4%、异食癖3.4%、反复疼痛1.1%；睡眠障碍的共患率依次为夜醒33.1%、入睡困难17.4%、磨牙症15.7%、睡惊症10.7%、梦魇1.7%；情绪障碍的共患率依次为惊恐发作21.3%、分离焦虑19.7%、恐惧症10.1%、强迫症7.3%、广泛性焦虑4.5%；排泄障碍的共患率为28.1%。2、2-3岁脑瘫儿童：影响CBCL睡眠问题因子得分变化的主要因素有脑瘫临床类型、GMFcs分级。不同中医辨证分型、不同临床类型间睡眠问题因子得分存在统计学差异(P<0.05),混合型脑瘫在睡眠问题因子得分水平上高于其他临床类型,肝肾亏虚型脑瘫睡眠问题因子得分高于其他中医辨证分型,差异均存在统计学意义(P<0.05)。不同GMFcs分级间社会退缩、忧郁、睡眠问题、躯体述诉因子得分存在统计学差异(P<0.05)；影响不良习惯发生的主要因素有看护人文化程度、GMFcs分级水平、性别及临床类型。脑瘫儿童不同临床类型间喂养困难的共患率存在统计学差异(P<0.05)。混合型脑瘫喂养困难共患率高于其他临床类型,差异存在统计学意义(P<0.05)。不同GMFcs分级间屏气发作、喂养困难的共患率存在统计学差异(P<0.05),V级患儿屏气发作、喂养困难的共患率高于其他级别患儿,差异存在统计学意义(P<0.05),看护人不同文化程度间入睡困难、磨牙症的共患率存在统计学差异(P<0.05)；影响睡眠障碍发生的主要因素有脑瘫的临床类型、看护人的文化程度、家庭的收入水平；不同临床类型间夜醒的共患率存在统计学差异(P<0.05),混合型脑瘫夜醒的共患率高于其他临床类型,差异有统计学意义(P<0.05)；影响发生情绪障碍的相关因素有看护人文化程度及临床类型,不同临床类型间恐惧症的共患率比较存在统计学差异(P<0.05),混合型脑瘫恐惧症的共患率高于其他临床类型,差异有统计学意义(P<0.05)；影响其发生排泄障碍的相关因素主要为GMFcs分级水平,Ⅳ级脑瘫儿童排泄障碍的共患率高于其他级别患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。4-6岁脑瘫儿童：影响CBCL抑郁、攻击因子得分水平的主要因素有脑瘫儿童的GMFcs分级水平,Ⅲ级脑瘫儿童CBCL抑郁、攻击因子得分高于其他级别患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。共济失调型、痉挛型脑瘫儿童交往不良因子得分水平高于其他临床类型儿童,痰瘀阻络型脑瘫患儿抑郁、社交退缩因子得分水平高于其他临床类型,差异均有统计学意义(P<0.05)。影响其发生不良习惯的相关因素有中医辨证分型、看护人文化程度、瘫痪部位、脑瘫类型。各不同临床类型间分离焦虑及撞头的共患率存在统计学差异(P<0.05),肌张力低下型脑瘫分离焦虑、撞头共患率高于其他临床类型脑瘫儿童,差异有统计学意义(P<0.05)。不同GMFcs分级、中医辨证分型间咬指甲、喂养困难、撞头的共患率存在统计学差异(P<0.05),Ⅰ级患儿咬指甲的共患率高于其他级别儿童,Ⅱ级患儿喂养困难、撞头的共患率高于其他级别患儿,差异均有统计学意义(P<0.05)。肝强脾弱型脑瘫儿童喂养困难共患率、脾肾两虚型患儿撞头共患率均高于其他儿童,差异有统计学意义(P<0.05)。影响其发生睡眠障碍的主要因素有GMFcs分级水平、中医辨证分型,不同GMFcs分级间入睡困难、磨牙症的共患率存在统计学差异(P<0.05)。Ⅴ级患儿磨牙症及入睡困难的共患率与其他级别儿童比较存在统计学差异(P<0.05)；影响其发生情绪障碍的相关因素有性别、脑瘫类型、瘫痪部位、GMFcs分级、看护人文化程度、中医辨证分型；脑瘫儿童不同GMFcs分级间恐惧症的共患率存在统计学差异(P<0.05),Ⅰ级患儿恐惧症共患率与其他级别比较存在统计学差异(P<0.05)。看护人不同文化程度间脑瘫儿童强迫症的共患率差别存在统计学意义(P<0.05),看护人文化程度为高中的脑瘫儿童强迫症的共患率与其他儿童比较差异存在统计学意义(P<0.05)。3、我国小儿脑瘫发生的危险因素有妊娠早期感冒病史、宫内缺氧、低体重、巨大儿、早产、母孕期睡眠状况差、病理性黄疸7种。结论：1、脑瘫儿童共患心理行为障碍的发生率高于同龄正常儿童,共患情绪障碍、睡眠障碍、排泄障碍以及不良习惯都较为常见。2、脑瘫儿童共患心理行为障碍不是某一因素单独影响的结果,而是性别、GMFcs分级水平、看护人文化程度、脑瘫类型、家庭收入、中医辨证分型等多种影响因素混杂作用的结果。3、不同年龄段、性别、GMFcs分级水平、看护人文化程度、脑瘫临床类型、家庭收入、中医辨证分型的脑瘫儿童其心理行为障碍各有特点。4、我国小儿脑瘫发生的危险因素目前主要有妊娠早期感冒病史、宫内缺氧、低体重、巨大儿、早产、母孕期睡眠状况、病理性黄疸7种。第二部分针刺对脑瘫模型行为障碍的干预作用及机制研究目的：通过建立缺血缺氧所致的脑瘫模型大鼠,探讨针刺治疗对脑瘫模型大鼠行为障碍的干预作用及相关机制。方法：将SPF级7日龄SD大鼠60只,随机分为假手术组,模型对照组,针刺治疗组3组。假手术组只分离出左侧颈总动脉,然后缝合皮肤,而模型对照组及针刺治疗组则双重结扎并离断左侧颈总动脉,待术后乳鼠复苏后,将实验动物置于密闭容器中3.5h并通入8%氧气与92%氮气的混合气体2L/min,使实验乳鼠窒息引起缺血缺氧性脑损伤以建立脑瘫模型。脑瘫大鼠模型复制成功后第2d,针刺治疗组给予针刺干预治疗；其余2组每天只抓取不针刺。1次/d,5次为1个疗程,疗程间间隔2d,连续针刺4个疗程。分别于干预的第1w,2w,3w,4w四个时间点动态观察实验动物的行为学指标,并于针刺疗程结束后即造模后第4w取脑组织行westernblot检测cleaved-caspase3、BDNF、GDNF蛋白的表达；取脑组织制作石蜡切片行免疫组织化学染色检测BDNF、GDNF蛋白的表达和定位；行TUNEL染色检测海马神经元的凋亡情况；并采用透射电镜观察突触亚显微结构的变化。结果：缺血缺氧性脑损伤所致的脑瘫模型大鼠学习记忆能力下降,情绪发生变化,海马CA1、CA3区凋亡细胞增多,cleaved-caspase3、BDNF及GDNF表达升高,突触的亚显微结构发生破坏。与模型对照组比较,针刺治疗可明显改善实验动物的学习记忆能力和情绪,显著抑制凋亡的发生和下调cleaved-caspase3的表达,促进突触亚显微结构的重塑,上调海马神经元BDNF及GDNF蛋白的表达。结论：针刺治疗对脑瘫模型大鼠具有一定的神经保护作用,可改善脑瘫模型大鼠的行为学指标,其机制可能与其抗凋亡,调节神经营养因子的表达,促进突触结构重塑有关。
【作者】张勇；
【导师】刘振寰；
【作者基本信息】广州中医药大学，中西医结合临床（专业学位），2014，博士
【关键词】脑性瘫痪；心理行为障碍；细胞凋亡；BDNF；GDNF；cleaved-caspase3；

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