原发性血小板增多症患者的临床及分子生物学特点研究

【摘要】研究背景：原发性血小板增多症(EssentialThrombocythemia,ET)是经典ph(Philadelphia)染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤(MyeloproliferativeNeoplasms,MPN)中最常见的亚型。血栓栓塞和出血倾向是ET最常见的并发症。传统的危险度分层将年龄≥60岁或既往血栓史列为高危组。近期国际MPN研究和治疗工作组提出了一种新的预测ET患者血栓栓塞的风险模型,即IPSET-血栓模型。研究目的：分析中国ET患者的临床及分子生物学特点,分析其血栓形成危险因素,验证IPSET-血栓模型在中国ET患者的可行性,并评价此模型对治疗的指导意义。研究方法：回顾性分析1982年至2012年我院诊断的ET患者(年龄≥18岁),对患者病历资料进行重新评估,所有患者均符合2008年WHO诊断标准；COX比例风险模型筛选血栓形成的独立危险因素,并用C统计值评价模型的检验效能；乘积极限法(K-M曲线)绘制并比较不同危险组的生存曲线。研究结果：纳入患者共970例,中位随访时间为49(0-360)个月。中国ET患者临床特点与欧美患者相似。其中746例检测了JAK2V617F突变,阳性患者380例(50.9%),阴性患者366例(49.1%)。随访过程中99例(10.2%)发生血栓并发症,5年、10年及15年累积血栓发生率分别为9%、22%及35%。COX模型多因素分析表明年龄>60岁[风险比(HR)=1.949]、既往血栓史(HR=2.484)、JAK2V617F突变(HR=1.719)及心血管危险因素(HR=1.877)为血栓栓塞并发症的独立危险因素,结果与IPSET-血栓模型一致。COX模型中以上危险因素的C值为0.714(95%可信区间:0.655-0.772),高于传统分层模型的C值[0.647(95%可信区间：0.577-0.717)]。根据IPSET-血栓模型将ET患者分为低危、中危及高危组,三组无血栓生存预后有统计学差异(P<0.001)。治疗方面,在中危及高危组中,接受减低血小板治疗的患者的血栓发生率均低于组内未治疗患者(P<0.05),而在低危组患者中,差异没有统计学意义(P=0.446)。减低血小板的药物可能通过减低病程中白细胞数来达到预防血栓发生的作用。结论：我们在中国ET患者中首次验证了IPSET-血栓模型的预后指导意义,并为IPSET-血栓模型指导治疗提供了依据。研究背景：获得性体细胞突变JAK2V617F见于约50%-60%的原发性血小板增多症(EssentialThrombocythemia,ET)患者。近期在约50%的JAK2V617F阴性ET患者中发现了钙网蛋白基因(Calreticulin,CALR)突变,在ET诊断中有重要价值。但此突变尚未在亚洲患者中报道,且其在指导治疗方面的意义尚不明确。研究目的：评估JAK2V617F、MPL和CALR基因突变在中国ET患者中的发生率,并探讨其在ET的诊断、判断预后及治疗中的意义。研究方法：回顾性分析1990年至2013年我院诊断的436例ET患者的临床资料,并在所有患者中检测JAK2V617F、MPL及CALR基因突变。JAK2V617F突变采用实时定量PCR法检测,采用Sanger双向测序检测MPL基因10号外显子及CALR基因9号外显子突变,并将每种CALR基因突变亚型行TA克隆后测序。COX比例风险模型筛选血栓形成的独立危险因素,乘积极限法(K-M曲线)绘制并比较不同危险组的生存曲线。研究结果：中国ET患者的MPL突变频率(1.4%)低于欧美ET患者,但JAK2V617F突变(55.1%)及CALR突变率(22.7%)与欧美患者相似。研究发现了5种新的CALR基因插入及缺失突变。两例患者同时存在JAK2V617F及CALR突变,其中一例CALR突变为新发现的9号外显子点突变(c.997C>T),并证实此点突变为获得性体细胞突变。与JAK2V617F突变患者相比,CALR突变患者的白细胞数、中性粒细胞数、血红蛋白含量及内源性红系集落形成(EEC)阳性率较低,而血小板数较高,差异均有统计学意义(P值均<0.01)。无JAK2/MPL/CALR突变患者的白细胞数、血红蛋白含量及EEC阳性率均介于JAK2V617F突变及CALR突变患者之间。Cox模型多因素分析显示JAK2V617F突变是诊断时(HR=1.836,P=0.040)及随访过程中(HR=2.678,P=0.023)血栓形成的独立危险因素,而CALR基因突变并不是血栓危险因素。K-M曲线显示CALR突变患者的无血栓生存率高于JAK2V617F突变患者(P=0.014),这种差异可能与Ⅱ型CALR突变患者的血栓发生率(7.9%)显著低于JAK2V617F突变患者(30.0%)有关(P=0.004)。JAK2V617F突变患者的骨纤转化率与CALR突变患者无显著差异(P=1.000),但CALR突变患者的骨髓网状纤维沉积分级高于JAK2V617F突变患者(P=0.003),这种现象主要由于I型CALR突变患者中I级网状纤维增高引起。在同一患者接受减低血小板治疗前与治疗后的配对样本中分别检测CALR基因突变,发现减低血小板治疗并不能完全消除CALR突变克隆。联合应用抗血小板及减低血小板的治疗降低了JAK2V617F患者的血栓发生率(P=0.034),但未减少CALR突变患者的血栓发生(P=1.000)。结论：我们在中国ET患者中证实了CALR基因突变在ET的诊断和判断预后中的价值,并发现JAK2V617F和CALR基因突变与临床特点及预后有关。本研究为基于分子生物学指标的治疗策略提供了初步依据。研究背景：儿童原发性血小板增多症(essentialthrombocythemia,ET)罕见,由于样本量小,临床特点并未完全明确,因此需要较大样本量研究来评估。研究目的：评价儿童ET患者的症状特点、血栓出血并发症、疾病转化率及治疗策略。研究方法：回顾性分析1986年至2012年于我院诊断为ET的70例儿童患者(年龄≤18岁),对患者的临床特点和实验室检查进行分析。研究结果：中位诊断年龄为12(2-18)岁,伴有明显的男性倾向(男/女=1.4)与成人ET的女性倾向不同。多数患儿(54.3%)就诊时无血小板增多相关症状,有无临床症状与血小板数有关(P=0.002)。儿童ET的JAK2V617F阳性率(18.8%)低于成人ET。与成人不同的是,JAK2V617F突变阳性与阴性患儿的白细胞数、中性粒细胞数、血红蛋白水平及血小板数无显著差异(P均>0.05)。多数患儿(82.6%)的血小板增多相关症状可通过药物缓解。儿童ET患者使用羟基脲也存在耐药或不耐受,但长期使用未发现严重副作用,无一例继发其它恶性肿瘤。ET患儿的血栓发生率低(2.9%)于成人ET,且2例血栓患儿均为女性,其中一例为腹腔静脉血栓导致门静脉海绵样变并合并骨髓纤维化,在儿童ET中是首次报道。与成人ET一样,儿童ET转化为骨髓纤维化的比例较低(2.9%),病程中白细胞数持续升高可能是骨纤转化的前兆。结论：儿童ET在临床转归及分子生物学特点上不同于成人ET。研究背景：儿童原发性血小板增多症(EssentialThrombocythemia,ET)的JAK2V617F阳性率低于成人患者,多数未发现分子克隆标志,发病机制仍不清楚。研究目的：检测儿童ET的突变位点并推测克隆演变,为揭示儿童ET的发病机制提供依据。研究方法：采用高通量目标区域捕获测序技术在20例儿童ET患者中检测与血液肿瘤相关的55个基因突变并进行验证,验证为真阳性的所有位点在100个正常人中检测排除多态性位点。根据基因突变负荷预测克隆演变过程。研究结果：平均测序深度为384×,平均可覆盖靶区域的99.6%,验证结果显示准确率达93.8%。最终确定16种疾病相关点突变,这些突变在100个正常人DNA样本中均未发现。共涉及突变基因11个,累及患者13例,其余7例患儿未发现疾病相关基因突变。与成人不同的是,经自身正常组织对照证实多数突变位点(56.3%)为生殖细胞突变,可能是儿童ET发病提早的重要机制之一。JAK2V617F阳性患者6例,阳性率(18.8%)低于成人ET。所有20例患儿均未发现CALR基因和MPL基因突变。JAK246/1单体型基因型显示,12例为(60%)CG杂合子,8例(40%)为CC纯合子,无GG纯合子。多种基因可以和JAK2V617F同时发生,包括ASXL1、U2AF1、NRAS和IDH1。突变基因涉及多种功能,其中JAK-STAT信号转导通路基因(45%)与表观调节基因(25%)最常累及,两类基因可合并突变(20%)。基于突变负荷的克隆性分析显示JAK2V617F突变可能是发生于表观调节基因突变后的晚期事件。结论：儿童ET的突变谱不同于成人,JAK2V617F突变率低,且无CALR突变,可能存在与成人不同的发病机制。生殖细胞突变可能在儿童ET提前发病机制中起重要作用。JAK2V617F可能并不是驱动基因,而是其它基因突变累积到一定程度的继发改变。
【作者】付荣凤；
【导师】杨仁池；
【作者基本信息】北京协和医学院，内科学（专业学位），2014，博士
【关键词】原发性血小板增多症；血栓；危险因素；治疗；基因突变；儿童；骨髓纤维化；生殖细胞突变；表观遗传学；

【参考文献】
[1]高霞.咪唑类离子液体表面印迹聚合物的制备、性能及在环境样品前处理中的应用[D].河南师范大学,环境科学,2014,博士.
[2]蒋洋,孙会君,吴建军.不确定条件对交通网络设计的影响分析[J].交通运输系统工程与信息,2014,03:85-90+116.
[3]通讯员吴军辉记者冯国梧.“光测”让癌细胞难逃法眼[N].科技日报,2014-05-27001.
[4]乔俊伟.党政领导干部任期经济责任审计机制研究[D].大连理工大学,工商管理,2003,硕士.
[5]王奕喆.基于相关检测方法的钢轨测长技术的研究[D].哈尔滨理工大学,检测技术及自动化装置,2012,硕士.
[6]张乐.基于AdaBoost集成PSO-RBF的高速公路交通事件检测算法研究[D].西南交通大学,交通信息工程及控制,2014,硕士.
[7]陈玉珍.从李天一案论我国未成年人犯罪记录封存制度[D].四川省社会科学院,法律（专业学位）,2014,硕士.
[8]戴自昶.潜艇平面隔壁加强环结构“有缝”模型的有限元分析[J].舰船科学技术.1991(03)
[9]陈刚.X公司客户忠诚度调查与对策研究[D].西南交通大学,工商管理（专业学位）,2014,硕士.
[10]张星臣,董俊,魏旺强.轨道交通行业特色大学拔尖创新人才的培养[J].中国大学教学,2015,01:23-26.
[11]姚圆.基于粒子系统的池塘雨景模拟[D].安徽大学,计算机技术,2014,硕士.
[12]吴啸龙.长乐—南澳断裂带地壳形变特征分析及三维速率反演研究[D].长安大学,大地测量学与测量工程,2013,硕士.
[13]许小妹.道德榜样的范式变迁研究[D].兰州商学院,马克思主义基本原理,2014,硕士.
[14]刘杨.增压柴油机进排气系统优化匹配的仿真研究[D].北京交通大学,2009.
[15]陈琳.加味逍遥胶囊治疗62例轻中度抑郁症气郁化火证临床疗效观察[D].北京中医药大学,中医内科学,2014,硕士.
[16]王明.管理层收购的法律规制[D].中国政法大学,法律,2004,硕士.
[17]印霞棐,刘维平.电极对微生物燃料电池同时处理有机废水和含铜重金属废水产电性能的影响[J].化工进展,2015,04:1152-1158+1170.
[18]杜文娟,王海风,MJazaeri,鞠平,曹一家.UPFC运行点变化对电力系统稳定和控制性能的影响[J].电力系统自动化,2005,20:44-49+66.
[19]范军领.石墨烯传感器的研究进展[J].材料导报,2012,07:31-35.
[20]朱士华.短间隙SF_6、N_2及其混合气体放电过程分析[D].哈尔滨理工大学,高电压与绝缘技术,2012,硕士.
[21]康泽新,孙将,马林,齐艳辉,简水生.基于双芯光纤级联布拉格光纤光栅的温度与应力解耦双测量传感系统[J].光学学报,2015,05:90-95.
[22]周鹏升.农户参与专业合作社行为的实证分析[D].南京农业大学,农业经济管理,2011,硕士.
[23]张彦辉.寿胎丸低极性组分的GC-MS分析及安胎作用药效基础探讨[D].湖南中医药大学,中医妇科学,2014,硕士.
[24]杨凤.基础研究项目立项评估模型研究[D].吉林大学,工程项目管理,2014,硕士.
[25]王莎娜.中药加用不同治疗对IgA肾病结局的影响的临床观察[D].北京中医药大学,中医学,2013,硕士.
[26]李强.VSTM1-V2在炎症反应调节中的功能研究[D].大连医科大学,病理学与病理生理学,2014,博士.
[27]赵春叶.俄罗斯入世对中俄贸易的影响分析[D].吉林大学,国际贸易学,2014,硕士.
[28]李勤.中铁一局集团公司绿色营销策略研究[D].西安理工大学,工商管理,2003,硕士.
[29]李开言.我国铁路桥梁的发展与对策[J].中国铁路.2002(04)
[30]邹城.小型斯特林发动机换热系统的研究[D].广东工业大学,材料学,2013,硕士.
[31]刘耀国.全面生产维护在HA公司的实施研究[D].苏州大学,工商管理（专业学位）,2013,硕士.
[32]李龙男.基于生态足迹的中国省级可持续发展能力比较研究[D].吉林大学,政治经济学,2013,硕士.
[33]荣朝和.重视大都市区在城市化过程中的地位与作用[J].北京交通大学学报(社会科学版),2014,03:1-9.
[34]蒋萍.我国家电企业核心竞争力评价指标体系研究[D].湖南工业大学,企业管理,2012,硕士.
[35]彭毅,赵颖威.造就新一代学科带头人[J].高等工程教育研究.1993(02)
[36]王宝彬,赵波,侯爱源,罗斌.随钻VSP记录中井场噪声的衰减[J].石油地球物理勘探,2007,05:581-585+610+486-487.
[37]陆英.铁通本地网集中网管系统的建设[J].铁道通信信号.2003(06)
[38]吕鸥.新时期军旅题材电视剧的困境与突围[D].中国艺术研究院,广播电视艺术学,2012,硕士.
[39]杨波.基于3G网络的视频加密监控系统的设计与实现[D].电子科技大学,电子与通信工程（专业学位）,2012,硕士.
[40]李涵宇.Sirtuins在喉癌细胞及其耐药株中表达水平的实验研究[D].吉林大学,耳鼻咽喉科学,2014,硕士.
[41]苏伟.基于时空关联性的无线传感器网络网关异常检测研究[D].上海大学,控制理论与控制工程,2014,博士.
[42]朱晓男.任务驱动教学法在高中《信息技术》课程教学中的应用研究[D].辽宁师范大学,现代教育技术（专业学位）,2012,硕士.
[43]彭艳艳.激光大气传输中光谱变化的研究[D].太原科技大学,光学,2014,硕士.
[44]郭佩佩.大豆凝集素基因lec-s的克隆及转化烟草的研究[D].南京农业大学,植物病理学,2012,硕士.
[45]陈生.公司如何将信息变成财富[J].经营者,2004,07:138-139.
[46]张云洲.安徽移动通信市场竞争比较[D].安徽大学,经济学,2004,硕士.
[47]王纪民.三维叠加速度的分布与计算[J].石油地球物理勘探,1985,04:390-396.
[48]王文旭.内蒙古额济纳旗道嘎诺古尔地区金矿化特征及找矿方向[D].吉林大学,矿物学岩石学矿床学,2013,硕士.
[49]于慧媛.文字商标近似认定的语言学分析[D].中国政法大学,法学理论,2014,硕士.
[50]贺丹.论公众人物隐私权的法律保护[D].首都经济贸易大学,法律（专业学位）,2014,硕士.