下腰椎微创手术的应用解剖及临床应用

下腰椎微创手术的应用解剖及临床应用

作者:师大云端图书馆 时间:2015-11-17 分类:参考文献 喜欢:3387
师大云端图书馆

【摘要】研究背景和目的现代外科在发展要求外科要更加精准,更加人性化,智能化,数字化,微创化,减少手术的创伤,加快康复,造福患者,把困难留给医生。传统的开放式的手术已经逐渐被微创术式替代。传统的大体标本式的解剖也满足不了微创手术的需求,镜下解剖研究显得更加有必要,更加急切。微创手术的学习曲线的时间长短与镜下解剖的熟悉程度成正相关。腰椎退行性疾病(Discdegenerativedisease,DDD)是多发病、常见病。包括腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症、腰椎退性性滑脱、腰椎盘源性腰痛,腰椎峡部裂,腰椎退行性侧弯(degenerativescoliosis,DS)等。腰椎间盘突出症更是常见病,多发症。腰椎间盘突出症的微创治疗治疗包括介入治疗、内镜手术、开放手术3种。目前下腰椎的微创手术从前往后包括腹腔镜下腰椎前路融合术(Anteriorlumbarinter-vertebraefusion,ALIF),轴向腰椎融合术(AxiaLIF),腰椎人工椎间盘置换术(lumbardiscarthroplasty,LDA),侧路的经皮内镜下腰椎髓核摘除术(percutaneouslumbarendocscopicdisc-ectomyPLED)这其中包括YESS手术和TYSYSS手术[1-4],侧路的直接侧路腰间盘摘除融合术(Directlumbarinter-vertebraefusion,DLIF)[5-6],后路的腰椎间盘镜手术(Microendoscopicdisc-ectomy,MED)及全内镜下腰椎髓核摘除术(Full-endoscopiclumbardisc-ectomy,FLD)。本研究主要从前路.侧路及后路来研究下腰椎各种微创手术的解剖入路及各结构间的比邻关系,防止出现手术并发症,包括血管、神经损伤、输尿管损伤,交感干损伤。1.材料20例经动脉灌注红色乳胶的防腐固定腰断尸体标本(男性12例,女性8例),均为成人标本,无其他的病理状态影响腰椎各入路的解剖,解剖器械1套,游标卡尺1把(精确度0.02m)等。收集国人的60例腰椎CT数据和MRI数据,所有数据为下腰痛来院就诊的患者男30例,女30例,年龄为45(24—57)岁,通过640排CT扫描及1.5TMRI扫描,同时通过CTA显示血管,最后通过三维重建来重建腰椎的解剖结构。通过PAC系统进行测量。将数据保存为DICOM格式,导入MIMICS软件中进行重建血管。2.方法(1)前路:经腹膜后显露腹主动脉、下腔静脉,髂总动、静脉,输尿管,交感神经,测量左侧腹主动脉与交感神经间的距离(L3/4),腔静脉与交感神经间的距离,节段血管的分布,输尿管与腹主动脉、腔静脉的距离,ALIF安全区域。(2)侧路:腰椎孔周围的肌肉全部切除,清理周围的韧带,只保留出口神经根(existingnerve,EN)和下腰椎节段动脉(lowerlumbarsegmentartery,LLSA),完全显露椎间孔区等。测量下腰椎节段动脉及其分支的分布情况及直径,主要是测量腰3、腰4、腰5腰动脉,分别记录L3A,L4A,L5A.测量椎间盘平面上关节突与出口神经根的距离,分别记录为DL3N,DL4N,DL5N.测量椎间盘平面出口神经根前缘与椎间盘后缘的距离,出口根在椎间盘后缘前方记录为+号,出口根在椎间盘后缘的前方记录为-号。测量椎间孔在椎间盘平面的横径,及椎间孔的最大径。通过mimics系统进行测量椎间孔在椎间盘平面的的横径以椎间孔的最大径。(3)后路:后路肌间隙入路:取俯卧位,下腰椎沿中线切开皮肤将一侧皮瓣翻向外侧去除皮下脂肪显露腰背筋膜后层观察,向上牵开腰背筋膜,翻向外侧暴露骶脊肌在下腰段的全貌。仔细辨识多裂肌、最长肌和髂肋肌,寻找潜在的肌间隙。观察不同肌间隙入路显露腰椎结构的特点及间隙内穿行的结构后正中入路:从椎弓根平面切除,打开椎管,测量不同椎间盘平面下位神经根外缘与椎管中线的距离,椎管内血管分布情况,椎管内的安全三角区。随机抽取全内镜腰椎间盘摘除的手术录相40分来显露腰椎椎板间隙入路的层次结构。临床应用:利用内镜系统分别从下腰椎侧路及后路进行腰椎髓核摘除术,并与同期的MED手术对比,比较下腰椎内镜手术的安全性及风险,手术效果,及如果进行风险评估及预案。统计学处理:SPSS19.0软件,手术时间及出血量的均数比较采用T检验,ODI改善率比较采用秩和检验(Mann-Whitney检验)3.结果(1)前路ALIF安全工作区域:内侧界为腹主动脉或髂总动脉,外侧界为交感干,上下界为腰动脉。腰5骶1的安全区位于动脉分叉下方,椎前筋膜前方有丰富的神经丛、骶中动脉及骶前静脉丛,因此,椎前筋膜的深面才是安全区,从正中切开椎前筋膜可以避免损伤神经丛。腰3/4水平腹主动脉与交感神经间的左侧距离13.5±3.0mm,右侧下腔静脉与交感神经间距离9.2±2.6mm。当血管分叉处于L4/5水平以上时,右髂外静脉与交感神经间的距离6.4±1.4mm,左侧髂外动脉与交感神经间的距离6.4±1.2mm当血管分叉处于L4/5水平以下时左侧腹主动脉与交感神经间的距离12.5±3.0mm,右侧下腔静脉与交感神经间的距离10.8±2.2mm。双侧输尿管均在腹膜后与精索静脉走行,在腰4/5平面下方跨过髂外动脉继续下行,左侧与髂总动脉的交界高于右侧。左侧输尿管与腹主动脉的平均距离在3.5cm,右侧输尿管与腔静脉的平均距离2.8cm。腰3及腰4动脉直接从腹主动脉发出,腰5动脉从髂腰动脉发出,后者是髂内动脉的分支。腰动脉走行于腰椎的中间,腰动脉的直径腰3最粗,直径1.8±0.3mm,腰5直径最细。骶中动脉15例起自腹主动脉,2例起自左侧髂总动脉,3例起自右侧髂总动脉。(2)侧路下腰椎节段动脉均出在各椎间孔,并均有分支,一般在椎间孔的前方分支,都在3-5支,其分支与出口根包饶,在横突下方与上关节突上方各有一支较大的分支,而且在上关节突的下方分支小。主干直径:L3A为1.8±0.3mm,L4A1.6±0.4mm,L5A1.3±0.2mm.出口根后缘与上关节在椎间盘平面的距离,腰3/4平面3.5±1.2mm,腰4/5平面4.2±1.5mm,腰5骶1平面4.6±1.0mm,最长距离也只有5.6mm,均小于7.5mm。腰3/4椎间孔在椎间盘平面的横径约8.6±2.0mmm,椎间孔的最大横径9.4±4.5mm,腰4/5椎间孔在椎间盘平面的横径约9.5±3.0mm,椎间孔的最大横径10.2±3.5mm,腰5骶1椎间孔在椎间盘平面的横径约8.2±2.2mmm,椎间孔的最大横径9.6±3.2mm。腰升静脉的位置及走行:腰升静脉走行在椎间孔区骨膜的表面,前方及侧方有腰大肌覆盖,远端与髂总静脉相通,腰升静脉往往在出口神经根的表面走行,部分腰腰升静脉有属支走行出口神经根之间。腰骶丛(lumbosacralplexus)的位置及走行:腰丛由第12胸神经前支的—部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。出口根前缘与椎间盘中点的距离,腰3/4平面11.5±1.2mm(L3),腰4/5平面10.8±1.5mm(L4)。椎间孔外口处交感神经与椎间盘中心之间的距离:腰3/4平面12.5±1.6mm(L3),腰4/5平面14.2±2.5mm(L4)椎间孔外口处腰丛神经与椎间盘中心之间的距离:腰3/4平面10.5±2.0mmm,腰4/5平面9.2±1.5mm。(3)后路肌间隙入路:多裂肌与最长肌之间的肌间隙Wiltse间隙,最长肌与髂肋肌之间的肌间隙LIMP间隙,肋肌与腰方肌之间的肌间隙Watkins间隙。腰3/4水平腰椎中线至Wiltse间隙的平均距离为2.0cm,腰椎中线至LIMP间隙平均距离为3.5cm。腰4/5水平腰椎中线至Wiltse间隙的平均距离为2.5cm,腰椎中线至LIMP间隙平均距离为4.0cm。腰5骶1水平腰椎中线至Wiltse间隙的平均距离为2.8cm,腰椎中线至LIMP间隙平均距离为4.2cm。腰3/4至腰5骶1,Wiltse间隙被脂肪填充,少有血管穿行,但是LIMP间隙较小,有血管经过。椎管内解剖:下腰椎神经走行各异,高位神经根管走行距离越短,走行方向越近水平,发出点相对较低。L4神经根管发自腰4椎体上半部,L5神经根管比L4长,走行比L4更趋于垂直,发出点相对较高,通常始发于L4-5椎间盘下部,S1神经根管在三者中最长,近乎于垂直,发出点也相对较最高,多始于L5-S1椎间盘上缘。椎管内的安全三角区(Safetriangle):外上界为上位神经根内外侧,内侧界为硬膜囊的外侧缘和下位神经根袖,下界为相应椎间盘的下缘。安全三角底边:腰4/5平面,腰4神经根内缘与硬膜囊外缘(椎间盘下缘)距离5.6±1.4mm。腰5骶1平面,腰5神经根内缘与硬膜囊外缘(椎间盘下缘)距离6.8±1.8mm。测量椎板间隙高度与宽度:L3/4椎板间隙高度:9.5±1.4mm,宽度6.4±1.8mm。L4/5椎板间隙高度:11.5±2.7mm,宽度8.6±2.5mm.L5/S1椎板间隙高度:11.8±1.4mm,宽度10.4±2.6mm。4.结论(1)前路手术入路:腰3/4及腰4/5的ALIF手术,建议从左侧进入,安全工作区域为腹主动脉与腰大肌前缘之间的区域,通过左侧可触及腹主动脉的搏动来确认解剖关系,在腹主动脉的外侧腰大肌的表面找到输尿管,牵开输尿管及动静脉可以显露足够的手术工作区。在切除腰椎间盘时要注意向外不要超过腰大肌的内缘,此处有腰交感神经干的分布。另外腰椎间盘的前方有节段血管的小分支分布,注意止血,防止出量致视野不清,造成附损伤。腰5骶1间隙ALIF手术时一般要在术前确认骶中动脉的位置,术中注意结扎。骶中动脉的变异性较大,不能作为正中线的依据。(2)侧路手术入路:腰椎侧路椎间孔镜一项新技术,在临床上取得了巨大的成功,但也有不少并发症,POD是其独特的并发症,进行椎间孔扩大是减少POD有效的方法,在椎间孔扩大时注意不要造成副损伤,内镜直视下进行上关节突切除是一种安全有效的方法,可以避免损伤腰动脉及腰升静脉的分支。极外侧腰椎椎间融合术(XLIF)或者直接的腰椎椎间融合术(DLIF)是一种新的微创前路腰椎融合技术,具有良好的安全性能,术中注意好不要损伤腰丛即可,手术中大血管损伤的可能性小,出血量小,腰4/5平面不要省略神经电监测。(3)腰椎后路:椎旁肌入路对于每个人是不同的,但是Wiltse肌间隙入路仍是当前椎旁肌入路首选,但是由于腰椎椎旁肌有两层,浅层为背阔肌筋膜,深层才能找出Wiltse肌间隙,在体表没有办法直接触及。一般都是根据棘突来定位,棘突旁开2.5cm左右切开背阔肌筋膜,再分离Wiltse肌间隙显露关节突及横突。椎板间隙入路是经典的手术入路,不管是开放手术还是MED手术,还是全内镜手术,该入路都是一样的,难点在于黄韧带的突破,减少神经、血管损伤。对于开放手术及MED对椎板间隙的宽度是没有要求的,但是全内镜下腰椎间盘髓核摘除对椎板间隙的要求是宽度要大于8m。否则工作通道无法进入椎管内,而且就算强行进入椎管内也没有办法到达安全三角区,会误伤神经血管组织。(4)临床应用:利用内镜系统分别从下腰椎侧路及后路进行腰椎髓核摘除术,在进行侧路经椎间孔腰椎髓核摘除手术时注意避免损伤节段血管的分支及出口神经根,避免术后下肢麻木(POD),进行有效的椎间孔扩大手术时很有必要的。后路全内镜下髓核摘除术要求椎板间隙要大于8mm,术中避免挤压损伤神经根。
【作者】方国芳;
【导师】丁自海;
【作者基本信息】南方医科大学,临床解剖学,2014,博士
【关键词】ALIF;DLIF;TLIF;微创手术;下腰椎椎间孔;解剖临床;入路;输尿管;腰丛交感神经干;腰动脉腰升静脉;安全三角;椎旁肌入路;Wiltse肌间隙;

【参考文献】
[1]降刚.金砖国家银行业竞争与效率比较研究[D].山西财经大学,金融学,2014,硕士.
[2]汪欣.论境外特殊目的公司对境内权益控制的监管[D].苏州大学,法律(专业学位),2013,硕士.
[3]解瑞华.农村低保政策实施过程中社会工作介入研究[D].内蒙古师范大学,社会工作(专业学位),2013,硕士.
[4]汪文.不同促销因素对欧莱雅洗护发品类销量影响的实证研究[D].广东外语外贸大学,国际商务,2013,硕士.
[5]古晓亮.“闯”和“冲”、“逃”和“窜”两组同义词的词义特点研究[D].河北师范大学,语言学及应用语言学,2014,硕士.
[6]王有库.论商业秘密的民法救济[D].中国政法大学,民商法学,2003,硕士.
[7]朱阿兴,李宝林,杨琳,裴韬,秦承志,张甘霖,蔡强国,周成虎.基于GIS、模糊逻辑和专家知识的土壤制图及其在中国应用前景[J].土壤学报,2005,05:142-149.
[8]杜树清.中小企业融资模式的思考[D].中国海洋大学,金融学,2003,硕士.
[9]闫林梅.基于线性51core智能卡芯片ITCOS的开发和验证[D].西安电子科技大学,软件工程,2012,硕士.
[10]王伟娜.基于实测风功率曲线的风机控制方法研究[D].北京交通大学,控制理论与控制工程,2013,硕士.
[11]刘毅.基于高频注入的永磁同步电动机无传感器运行研究[D].浙江大学,2005.
[12]米保利.福缇山项目的开发设计方案[D].山东大学,项目管理(专业学位),2012,硕士.
[13]姚玉玺.基于遗传算法的校园空调节能方法研究[D].杭州电子科技大学,计算机系统结构,2014,硕士.
[14]王继勤.介绍油井计量的一种模式[J].油田地面工程.1990(05)
[15]王姗姗.从接受美学视角谈儿童文学作品的翻译[D].苏州大学,外国语言学及应用语言学,2013,硕士.
[16]胡丽丽.《小镇畸人》中畸形人物的原型研究[D].上海师范大学,英语语言文学,2013,硕士.
[17]孔德洋,徐希燕.生产性服务业与制造业互动关系研究[J].经济管理,2008,12:74-79.
[18]孙华凯.基于多尺度小波表示和Gabor滤波器虚部的布匹瑕疵检测算法研究[D].西安电子科技大学,通信与信息系统,2011,硕士.
[19]张军,乔治.酒钢碳钢冷轧混合煤气加压站控制系统[J].冶金自动化,2013,04:16-20+38.
[20]白杰.我国互联网金融的演进及问题研究[D].河北大学,金融学,2014,硕士.
[21]黎军锋.病险库大坝加固理论及技术研究[D].河海大学,2002.
[22]关丛荣.条纹分隔颜色格雷码结构光三维测量技术研究[D].哈尔滨理工大学,2009.
[23]尚世卓.基于PWM的液压高速开关阀结构设计与特性分析[D].兰州理工大学,动力工程,2014,硕士.
[24]郎茂祥,胡思继.车辆路径问题的禁忌搜索算法研究[J].管理工程学报,2004,01:81-84.
[25]王征.法庭讯问的语用策略研究[D].东北师范大学,语言学及应用语言学,2012,硕士.
[26]李强.论动漫在汉语文化国际推广中的运用[D].上海外国语大学,汉语国际教育,2013,硕士.
[27]杨宁.邱志杰“总体艺术”实践与理论的相关探讨[D].华中师范大学,美术学,2014,硕士.
[28]王路.千枚岩隧道信息化施工技术研究[D].西南交通大学,桥梁与隧道工程,2013,硕士.
[29]吴金凤.极值理论在个人信用风险评估方面的应用[D].中国地质大学(北京),应用数学,2014,硕士.
[30]凌璐.国际私法视野下文物返还问题研究[D].华中科技大学,法律,2013,硕士.
[31]汪浩.汉韩语言禁忌对比[D].黑龙江大学,汉语国际教育,2013,硕士.
[32]张晔.中兴光传送网网络级、业务级网管应用介绍[J].世界电信.2004(02)
[33]遇辉,马秀莉,谭少华,唐世渭,杨冬青.基于奇异值分解的异常切片挖掘[J].软件学报,2005,07:1282-1288.
[34]廖锐.星状细胞及其相关炎症分子与肝细胞癌转移复发的关系研究[D].复旦大学,外科学,2013,博士.
[35]李新仕.数据挖掘在商务中的应用[J].广西师范学院学报(自然科学版),2004,03:69-74.
[36]郎晓瑜.法务会计的相关问题研究[D].东北财经大学,2005.
[37]吴青松.负压封闭引流(VSD)在下肢自体植皮术中应用的临床研究[D].大连医科大学,外科学,2012,硕士.
[38]潘艳辉.中储棉软件开发项目工作程序的质量管理研究[D].中国地质大学(北京),工程硕士项目管理,2012,硕士.
[39]张大权.杂交手术对改善下肢动脉多节段闭塞缺血的临床分析[D].吉林大学,外科学,2013,硕士.
[40]景洋.成渝经济区电子信息产业集群竞争力研究[D].重庆工商大学,产业经济学,2014,硕士.
[41]路玲玲.高温酵母的分离鉴定及原生质体融合构建耐高温高产酒精酵母[D].河北农业大学,农产品加工及贮藏工程,2004,硕士.
[42]崔思玲.显微镜下多血管炎的临床特点及预后分析[D].山东大学,内科学(专业学位),2013,硕士.
[43]王家荣,周瑞麟.构建省级农机信息网络体系势在必行[J].中国农机化.2002(03)
[44]唐松涛.DX旋挖挤扩灌注桩单桩及群桩承载机理及沉降研究[D].北京交通大学,2012.
[45]李晓云.中国共产党对马克思主义发展观的探索[D].信阳师范学院,科学社会主义与国际共产主义运动,2014,硕士.
[46]孙万军.多种地震属性参数在储层横向预测中的应用[J].石油地球物理勘探,2004,05:586-588+497-498+628.
[47]黄正良,万百五,韩崇昭.工业过程稳态优化控制新方法──修正目标函数法[J].自动化学报,1994,02:227-230.
[48]赵鹏.泉州官式大厝与北京四合院典型模式的比较研究[D].华侨大学,建筑设计及其理论,2004,硕士.
[49]王彬.我国著作权延伸性集体管理制度研究[D].大连海事大学,法律,2014,硕士.
[50]庞艳丽.定向越野运动员流畅状态维度构成及影响因素研究[D].华中师范大学,体育教育训练学,2013,硕士.

相关推荐
更多