MR扩散加权成像在进展期胃癌疗效预测与评价中的应用

【摘要】胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国，胃癌是第二大常见肿瘤，其发病受地理环境、种族和社会经济等因素的影响。对于进展期胃癌，常通过化疗来减轻症状，提高生存质量及存活率。有效和可靠的评估胃癌治疗疗效对于疾病的临床管理至关重要。影像医学对于胃癌的诊断起着至关重要的作用，同样，在胃癌疗效评价、肿瘤复发和转移的监测中，影像医学也发挥着重要的作用。当前，评估实体瘤治疗反应的影像学方法主要有X线、计算机断层扫描(computedtomography，CT)或磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)，通常测量病灶在一个方向上大小的变化。然而，即使病灶大小测量能够反应病灶真实体积的变化，往往也要在治疗数个周期后尚可发现药物对病灶体积的影响。此外，当前和今后一段时间，抗肿瘤药物的设计主要通过高度影响特定肿瘤的特性来抗肿瘤，可能不会立即引起细胞毒性反应，这就需要更敏感、更特异的能够在治疗早期反应肿瘤状态和治疗反应的方法，以便能够可重复、定量、非侵入、可靠地评估肿瘤疗效，这将可以进一步推进肿瘤疗效监测的步伐，对于临床研究非常重要。近年来，能够定量地测量肿瘤特征的影像学方法已经显著增加。他们包括MRI、光学成像、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomograph，PET)、单光子发射计算机断层扫描(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)和超声波。这些技术作为肿瘤分子影像工具已经越来越多地用于评价特定的肿瘤分子学特征，例如肿瘤细胞、血管血液灌注和渗透率、新陈代谢、组织缺氧以及其他特定的细胞和分子过程。此外，由于目前很多抗癌药物的作用机理是改变特定的肿瘤特性，用于报导这一现象的成像方法将有助于改进治疗方法、评估肿瘤疗效。这是一个合理的假设,使用适当的无创的肿瘤分子影像工具来进一步评估肿瘤状态将更进一步提高治疗反应评估的灵敏度和特异度。然而,到目前为止，除了影像学方面的客观进展以及临床前期研究，这些技术很少应用于临床肿瘤疗效预测与评价。显然，急需先进的影像学方法以描述特定的靶向药物治疗所导致的肿瘤潜在的病理生理变化，这样的方法较肿瘤大小测量有可能更早、更特定地显示肿瘤对治疗反应的变化。目前，MR扩散加权成像技术（diffusionweightedimaging，DWI）以及动态增强MRI(dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging，DCE-MRI)技术已经成熟，通过测量表观扩散系数（apparentdiffusioncoefficient,ADC），可以提供组织状态的定量信息，有可能更好地洞察肿瘤特定的生物学以及生理学特征，提供肿瘤状态的更量化更特定的信息。尽管这些技术不直接显示特定分子的变化或活动,他们已经为靶向疗法提供了重要而可靠的直接结果指标。本研究通过与胃镜活组织检查结果及实体瘤疗效评价标准（ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors,RECIST）进行对照，重点探讨MR扩散加权成像在胃癌筛查与诊断、进展期胃癌疗效预测及评价中的应用价值。材料与方法目的：探讨MR扩散加权成像在胃癌筛查与诊断、进展期胃癌疗效早期预测与评价中的应用价值，期望可以将MR扩散加权成像这一技术整合到临床实践中，以便像RECIST标准一样纳入实体瘤疗效评价指导方针。研究对象：1.本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。选择2008年8月-2013年6月之间疑似胃癌并在我院行常规MRI+DWI扫描(1.5T飞利浦扫描仪)的患者60人（男44人，女16人，年龄41-85岁，平均66.9±10.9岁），与胃镜活组织检查病理学结果进行对照，评价MR扩散加权成像在胃癌筛查与诊断中的应用价值。其中健康对照组20人（男12人，女8人，年龄45-71岁，平均年龄59.5±10.34岁）。2.对胃镜活检确诊为腺癌、临床资料完整、未行任何抗肿瘤治疗的进展期胃癌患者30人（男23人，女7人，年龄40-85岁，平均年龄71.53±10.64岁）于化疗前、化疗4周期行MRI+DWI扫描，同时记录患者一般资料、化疗前KPS评分、化疗方案、血小板水平、肿瘤生物学标记物、T细胞亚群等检查结果，与最终疗效确认结果进行对照，探讨MR扩散加权成像及胃癌相关因素在进展期胃癌疗效预测中的价值。3.对胃镜活检确诊为腺癌、临床资料完整、未行任何抗肿瘤治疗的进展期胃癌患者21人（男16人，女5人，年龄54-85岁，平均年龄71.90±9.81岁）于化疗前、化疗2周期、4周期均行MRI+DWI检查，对照实体瘤形态学疗效评价标准——RICIST标准，探讨MR扩散加权成像所测定量指标ADC值在进展期胃癌早期疗效评价中的应用价值。结果1.共60例疑似患者最终经胃镜活检确诊胃癌48例。MRI+DWI共诊断胃癌44例，误诊3例，漏诊4例早期胃癌患者（T1期），MRI+DWI诊断胃癌灵敏度91.7%，特异度75%，正确指数66.7%，假阴性率8.3%，假阳性率25%，总符合率88.3%，阳性预测值93.6%，阴性预测值69.2%。胃癌组病灶平均ADC值（1.52±0.63）×10-3mm2/s，最小ADC值（1.21±0.46）×10-3mm2/s，正常胃壁平均ADC值（1.85±0.23）×10-3mm2/s，最小ADC值（1.59±0.17）×10-3mm2/s，胃癌组平均ADC值及最小ADC值均低于正常胃壁，差异具有统计学意义（P<0.05）。2.30例胃腺癌患者，最终经疗效确认分为有缓解组与无缓解组两组。有缓解组8例，化疗前平均ADC、最小ADC分别为[（1.11±0.43）×10-3mm2/svs.（0.87±0.32）×10-3mm2/s]；无缓解组22例，化疗前平均ADC、最小ADC分别约[（1.75±0.68）×10-3mm2/svs.（1.39±0.39）×10-3mm2/s],有缓解组化疗前平均ADC、最小ADC均明显低于无缓解组，差异具有统计学意义（P<0.05）。受试者工作特征曲线（Receiveroperatingcharacteristic，ROC）分析结果显示，化疗前平均ADC值ROC曲线下面积（AreaUndertheCurve，AUC)0.815，取临界点0.98×10-3mm2/s，其诊断胃癌的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别是75.0%，90.91%，8.25，0.28；化疗前最小ADC值ROC曲线下面积0.838，临界点取0.80×10-3mm2/s，其诊断胃癌的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别是87.5%，90.91%，9.62，0.14。3.有缓解组与无缓解组间在KPS评分及化疗方案方面具有统计学差异（P<0.05），在血小板、肿瘤生物学标记物及T细胞亚群等方面没有明显统计学差异（P>0.05）。4.进展期胃癌化疗早期，有缓解组、无缓解组间最小ADC变化率差异显著（P<0.05）。ROC分析显示曲线下面积0.788，取临界点11.3%，化疗早期最小ADC变化率（%△ADCmin2）评价化疗反应有效的灵敏度为87.5%，特异度69.23%，阳性似然比2.84，阴性似然比0.18。两组间在平均ADC变化率、厚度、长径及其变化率方面均没有统计学差异（P>0.05）。5.化疗4周期后两组间厚度差异具有统计学意义（P<0.05）。6.化疗4周期两组间最小ADC及平均ADC变化率、厚度及长径变化率均有统计学差异，均可以用于疗效评价（P<0.05）。7.本组研究对象共21人，至追踪结束生存4人，死亡17人。生存分析显示，有缓解组中位生存期12月，无缓解组13月，二者间没有明显统计学差异（P=0.457）。化疗2周期病灶最小ADC变化率与中位生存期之间没有明显相关性（r=0.017，P=0.942）。结论1.MR扩散加权成像可以用于胃癌的诊断。2.表观扩散系数（平均ADC及最小ADC）可以用于进展期胃癌疗效预测，最小ADC较平均ADC更有优势。3.最小ADC变化率可以用于进展期胃癌化疗疗效早期评价。
【作者】张妍；
【导师】王峻；
【作者基本信息】山西医科大学，外科学，2014，博士
【关键词】进展期胃癌；磁共振扩散加权成像；疗效预测；疗效评价；

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