心电图V5和V6导联ST段抬高对急性下壁心肌梗死罪犯血管的判定

【摘要】目的：本研究的目的是确定心电图(ECG)参数，评估V5-V6导联ST段抬高在急性下壁心肌梗死中定位罪犯血管的作用，其准确性与冠脉造影相同。此外，通过比较V6导联与III导联的ST段抬高程度，有利于罪犯血管的预测。背景：急性下壁心肌梗死的心电图特点是引起部分或全部下壁导联（Ⅱ，Ⅲ，aVF）的ST段抬高。在下壁心梗中ST段抬高常出现在V5-V6导联，但其临床意义尚不清楚。一些研究者认为，胸前导联V5-V6的ST段抬高代表着梗死面积的横向扩展，而一些观点则认为这种抬高预示病变为左回旋支，而不是右冠脉闭塞。因此，这种对预测罪犯血管的推断是基于入院时心电图，具有预测病患结局的临床意义。在这项研究中，我们以心电图作为评估标准来测定急性下壁心肌梗死患者的冠脉分布范围，并且探讨其大小，分布，以及与V5-V6导联ST段抬高之间的关系。心电图是诊断疑似急性心梗患者方法中的主要部分。当出现ST-T波和Q波的急性或进展期改变时，需要临床医生抓紧时间，以确定梗死相关血管，评估危险心肌范围、预后及制定治疗策略。而进一步的ST改变或T波倒置涉及到了多个导联和区域，这意味着更大程度上的心肌缺血及预后较差。目前的指南中对于急性心梗的心电图诊断，要求在肢体导联中ST段抬高至少≥1mm（≥0.1mV），胸前导联抬高至少≥2mm。而这些ST段抬高必须表现在几个解剖上相邻导联中，比如I、aVL、V5-V6导联对应侧壁，V1-V4导联对应前壁，II、III、aVF导联对应下壁。ST段抬高出现于J点后60ms。方法：我们回顾性分析从2012年1月1日至2012年12月31日，在吉林大学白求恩第一医院心内科入院并行冠状动脉造影的急性下壁心肌梗死患者390例。其中仅有160例（男性132例，女性28例）符合此研究的纳入标准，即入院前胸痛≥30分钟；肌酸激酶（CK-MB）水平高出正常值上限两倍（正常值0.3-0.5ng/ml）；心电图中下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）至少有两个导联ST段抬高≥0.1mV（1mm）；冠脉造影显示RCA或者LCX的完全闭塞或重度狭窄>70％。然而研究的排除标准为：下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、AVF）ST抬高未达到≥0.1mV（1mm）；既往急性心肌梗死病史；本次住院前行冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉介入治疗；近期出现的左束支传导阻滞或提示左心室肥厚的心电图表现；LCX和RCA均有严重狭窄或三支血管病变，以至于不能定位梗死相关血管。结果：共有160例首次患急性下壁心肌梗死患者（其中男性132例，女性28例）被纳入研究。患者根据入院时心电图中V5-V6导联ST抬高≥2mm（n-62）和无ST抬高（n-98）被分成两组。而在ST抬高型心梗患者中，依据III、V6导联ST抬高程度再进一步分为两组：即III导联ST抬高大于V6导联(n-45)和III导联ST改变小于等于V6导联(n-17)。这三组患者在基本临床特征和危险因素患病率上均无显著差异。非ST抬高型、ST抬高型（III＞V6）、ST抬高型（III≤V6）三组患者的平均年龄分别为58.37±12.075，59.33±10.96和58.79±11.59。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高伴V5-V6导联ST抬高患者中，男性较女性多见（81％vs19％)。在下壁导联ST抬高心电图中，ST段抬高Ⅲ>Ⅱ时常伴V5-V6导联ST抬高及ST段抬高Ⅲ>V6，少见V5-V6导联ST抬高伴ST抬高Ⅲ≤V6（84％vs53％）（P=0.027），然而ST抬高Ⅱ>Ⅲ多伴有V5-V6导联ST抬高及III≤V6，少见于V5-V6导联ST抬高伴III＞V6（46％vs15％）（P=0.027）。然而，V1-V3导联ST压低均常出现于V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6和V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6两组中（71％vs70％)，少见于V5-V6导联无ST抬高患者（37％）（P=0.0001）。而肌酸激酶（CK-MB）和射血分数在三组患者中无明显差异。其中62例V5-V6导联ST抬高型患者中，梗死相关动脉为右冠状动脉有41例（66％），为左回旋支19例（31％）。V5-V6导联无ST抬高和有ST抬高伴ST抬高III＞V6的患者都同RCA闭塞有紧密联系，分别为73％和82％。然而，V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6与LCX相关，约71％闭塞。145例（91％）患者中冠状动脉血流为TIMI0级。而TIMI0血流评分在三个组之间无差异。在右冠状动脉（RCA）病变中发现V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6的比例（N-37，82％）显著高于V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6（N-4，23％）（P=0.0001）。而V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6在LCX病变中比例（N-12;71％）较V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6多见（N-7;16％)（P-0.0001）。在本研究里另外240例中，61％（N-98）的患者V5-V6导联无ST抬高，39％（N-62）的患者V5-V6导联ST抬高与下壁导联（II、III、aVF）ST抬高有关。在62例患者中，73％（N-45）有V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6，而27％（N-17）有V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6。根据冠脉造影结果，以V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6来预测罪犯血管为右冠脉（RCA）的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值，分别为90％，63％，84％和75％。而以V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6预测罪犯血管为左回旋支（LCX）的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为63％，90％，75分别％和84％。下壁导联（II、III、aVF）ST抬高≥1mm（>0.1mV）对诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死有重要意义。而II、III导联ST抬高的比例对预测罪犯血管有临床意义。研究中，ST段抬高II>III见于36例患者（23％），ST抬高III>II见于124例（78％）。RCA病变的心电图多为ST抬高III>II（N-100，81％）（P-0.0001），而在LCX病变为ST抬高II>III（N-21，58％）（P-0.0001）。通过ST抬高Ⅱ>III来预测LCX为罪犯血管的敏感性、特异性，阳性及阴性预测值分别为51％，88％，62％和83％，而以ST抬高III>II预测RCA为罪犯血管的敏感性、特异性，阳性及阴性预测值分别为88％，51％，83％和62％。结论：综上，心电图V5-V6导联ST抬高高度提示患者发生急性下壁心肌梗死。右冠状动脉闭塞最常见于V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III>V6，左回旋支闭塞见于V5-V6导联ST抬高伴ST抬高III≤V6。因此，在评估急性下壁心肌梗死风险时，我们也应观察V5-V6导联ST段抬高，这意味着更大的灌注区域及需要更积极的再灌注治疗。
【作者】MadhuGupta；
【导师】孙健；
【作者基本信息】吉林大学，内科学，2014，硕士
【关键词】梗死相关动脉；ST段抬高型心肌梗死；右冠状动脉；左回旋支；心电图；

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