肺腺癌患者EGFR、EML4-ALK、KRAS基因状态的临床研究

【摘要】近10年来，肺癌已经逐渐从“onefitsall”的治疗模式过渡到以分子标志为指导的个体化治疗，其中驱动基因为分子标志的靶向治疗有了更为显著的进展。EGFR（Epidermalgrowthfactorreceptor）、EML4-ALK（Echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4andanplasticlymphomakinase）、KRAS（v-Ki-ras2Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog）是肺腺癌最重要的三个驱动基因。第一个以驱动基因为靶点的成功范例是EGFRTKIs（Tyrosinekinaseinhibitor）治疗EGFR突变患者的有效率达70%，疾病无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）也显著延长，使得肺癌的治疗模式发生了革命性的改变，第二个成功的范例是克唑替尼治疗ALK阳性患者的有效率约60%，2年生存率达50%，也显著优于传统的化疗疗效。研究已证实EGFR突变是EGFRTKIs疗效和PFS最强的预测因素，但EGFR突变是否为非小细胞肺癌患者的预后预测因子仍存在争议。EML4-ALK是一个新的驱动基因，它与患者临床病理特征的研究结果并不一致，原因有各研究采用的方法不同、研究人群不同、样本量不够大，有的研究人群经过筛选等，在大样本随机患者中筛查EML4-ALK重排的研究很少，尤其是在中国肺腺癌患者中的研究更为少见，此外，探讨ALK重排在肺癌患者的预后意义的研究也很少报告。EML4-ALK融合基因的检测方法有三种，荧光原位杂交（Fluorescenceinsituhybridization，FISH）、免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）、逆转录聚合酶链反应（Reversetranscriptasepolymerasechainreaction，RT-PCR），三种方法各有优缺点，在大样本患者中比较三种方法的研究较少。KRAS是最早发现的驱动基因，尚无理想的靶向药物，KRAS对预后的预测价值也存争议。针对以上的问题，我们设计在大样本随机肺腺癌患者中筛查EGFR、EML4-ALK、KRAS三个驱动基因，探讨三个基因与肺腺癌患者的临床特征、治疗疗效及预后的关系，并探讨FISH、VentanaIHC、RT-PCR方法检测ALK重排的作用，对临床个体化治疗具有非常重要的指导意义。包括三部分内容：第一部分：检测430例肺腺癌患者的EGFR基因状态，分析EGFR状态与临床病理特征、治疗疗效及预后的关系。430例患者中，186例（43.3%）患者携带EGFR突变；女性EGFR突变高于男性，不吸烟患者高于吸烟患者；三种主要腺癌亚型中，乳头状为主型EGFR突变率高于腺泡样为主型和实体型为主腺癌；EGFR状态与化疗疗效无关，EGFR突变是EGFRTKI（sTyrosinekinaseinhibitors）疗效的预测因子；多因素分析显示EGFR突变是预后独立因素，EGFR突变患者预后优于野生型患者。第二部分：检测430例肺腺癌患者的ALK重排状态，分析ALK重排与临床病理特征、治疗疗效及预后的关系，并评价FISH、VentanaIHC及RT-PCR三种方法检测ALK重排的作用。430例患者中，ALK阳性率为10.7%，年轻患者中多见，实体型为主腺癌和腺泡样为主型多见，EGFR野生型患者中多见。ALK重排与性别、吸烟状态、分期无关。ALK阳性患者对EGFRTKIs无效，ALK状态与化疗疗效及预后无关。采用FISH和VentanaIHC检测430例患者ALK状态，采用FISH、VentanaIHC和RT-PCR检测200例患者，VentanaIHC和FISH一致性好，敏感性和特异性分别为100%、98.2%，与FISH一致性为98.4%。RT-PCR的敏感性和特异性分别为95.7%、87.0%，与FISH的一致性为89.0%。三种方法检测结果显示RT-PCR敏感性更高。第三部分：检测332例肺腺癌患者的KRAS状态，分析KRAS基因状态与临床病理特征、治疗疗效及预后的关系。332例患者中，24例（7.2%）携带KRAS突变，吸烟患者KRAS突变率高于不吸烟患者。KRAS不能作为判断TKI疗效、化疗疗效及预后的预测因子。332例肺腺癌患者EGFR、ALK、KRAS的频率分别为44.9%、9.6%、7.2%，肺腺癌患者三种基因的异常共计60.5%。本文研究结果表明EGFR是肺腺癌患者最重要的驱动基因，EML4-ALK是仅次于EGFR的第二个重要的驱动基因，KRAS在肺腺癌患者中的意义和价值较小，还有待于对其通路及靶向药物作更加深入的研究。肺腺癌患者应首先进行EGFR检测，EGFR野生型患者检测ALK重排，如有条件可同时检测EGFR突变和ALK重排，KRAS突变检测的价值较小。EGFR突变患者应首选EGFRTKIs治疗。本文研究发现检测ALK重排的三种方法中，VentanaIHC与FISH一致性高，RT-PCR敏感性更高，能够鉴别不同的变异体或融合伴侣。鉴于VentanaIHC与RT-PCR指导选择克唑替尼治疗的价值仍缺乏循证医学证据支持，还需前瞻性临床试验验证或更多的临床数据的积累。因此，在当前情况下，如有条件，最好采用三种方法或至少两种以上方法进行检测ALK重排。
【作者】王敬慧；
【导师】张树才；张宗德；
【作者基本信息】北京市结核病胸部肿瘤研究所，内科学，2014，博士
【关键词】肺腺癌；表皮生长因子受体；间变性淋巴瘤激酶；荧光原位杂交；免疫组织化学；逆转录聚合酶链反应；

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