腹膜透析患者容量状态的临床研究

【摘要】目的：腹膜透析是终末期肾脏病患者改善氮质血症、纠正液体平衡紊乱的重要措施之一，其中良好的容量控制是保证腹膜透析长期顺利进行的必要条件，与残肾功能等因素共同影响腹膜透析患者的预后。长期的容量负荷状态导致高血压、左心室肥厚、心功能不全等不良影响，同时促进炎症—营养不良的发生，增加死亡率。相反，容量不足可引起心脑血管缺血及残肾功能下降。临床观察当腹膜超滤量增加时，残余尿量相应减少，因此有学者提出让患者保持轻度的“湿化”状态以保护残肾功能。基于此，本研究应用多频生物电阻抗分析法评估维持性腹膜透析患者的容量状态，横断面分析容量状态与心血管系统的相关性，并探讨容量超负荷的预测因素，以期降低死亡率，延长生存时间。另外通过干预治疗降低患者容量负荷，旨在探讨容量超负荷对残肾功能的影响。方法：2013年7月至2014年2月期间随访于河北医科大学第三医院腹膜透析门诊，满足年龄在18岁至70岁，且透析时间3个月以上的维持性腹膜透析患者为研究对象，共入选67例。所有患者均应用生物电阻抗分析法检测容量状态(OH)，同时记录人口统计学资料、肾脏原发病、透析合并症及并发症、腹透相关情况、临床化验指标及超声心动图参数等。容量OH的测量方法：本研究应用的BCM（BodyCompositionMonitor，FreseniusMedicalCare,Germany)其原理基于多频生物电阻抗分析法，BCM测得机体细胞外液(ECW)、总体水量(TBW)，并通过仪器内部公式自动求得患者的OH值（Overhydration），即机体超负荷的水。患者取仰卧位，四肢自然分开，平卧10分钟，身体不接触金属物体，用碘伏消毒右侧掌指关节、腕关节、跖趾关节、踝关节，在此四个部位贴电极片，连接BCM进行测定。依据BCM测定的OH值，分析容量与血压、心功能、残肾功能等指标的相关性。从横断面患者中选取满足残肾Kt/V≥0.1且尿量≥200ml/d的CAPD患者32例，排除观察期间死亡或退出腹膜透析者、观察期间严重的急性感染者（如腹膜炎）、观察期间严重机体内炎症反应者。该部分入选者每2-3个月进行BCM测量，每3个月进行实验室检查,同时对PD方案给予调节,观察时间6个月。依据OH值分为2组：基线OH＜2L或观察后OH降至＜2L，为OH1组；基线OH≥2L，（或）观察后OH≥2L，为OH2组。比较两组间残肾功能的下降速度，观察容量状态对残肾功能是否造成影响。采用SPSS18.0软件包进行统计分析。计量资料采用均值±标准差描述，两组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用率或百分比描述，两组间比较采用卡方检验；等级资料采用秩和检验；双因素分析正态分布资料采用pearson相关分析，非正态分布资料采用spearman秩相关分析，P＜0.05认为有统计学差异。结果：1.符合纳入标准的67例患者，平均透析时间15.10±13.41个月，平均OH3.26±2.22L。按照OH＜2L和OH≥2L分为两组后，容量平衡组患者23例（34.3%），平均OH1.23±0.62L；容量超负荷组患者44例（65.7%），平均OH4.32±2.00L。两组间患者年龄、体重、身高、BMI、透析龄、腹透方式、腹膜转运特性等无统计学差异。而男性患者易出现容量负荷过重（vs女性，3.99±2.46Lvs2.35±1.47L，P=0.002）。2.横断面：41例患者（61.2%）临床表现心力衰竭，容量平衡组9例(13.4%)，按心功能分级（1、2、3、4级）分别占7.4%、6.0%、0%、0%，其中5例（7.5%）患者存在左心室肥厚；超负荷组32例(47.8%)，心功能分级（1、2、3、4级）分别为7.4%、17.9%、18.0%、4.5%，其中27例（40.3%）患者存在左心室肥厚。两组患者间残肾Kt/V、残肾Ccr、eGFR及残余尿量均无统计学差异（均P＞0.5）。相关性分析显示：OH与收缩压、舒张压、平均动脉压、左心室重量指数、心功能分级呈正相关（r值分别为0.37、0.29、0.22、0.37、0.63，P＜0.05），与白蛋白、血红蛋白、每周总Kt/V呈负相关（r值分别为-0.33、-0.35、-0.27，P＜0.05）。但在排除残肾Kt/V=0的患者后发现OH与残肾Kt/V、eGFR呈负相关（r值分别为-0.35、-0.27，P＜0.05）。多元回归分析显示：高龄、男性、心功能不全、每周总Kt/V、白蛋白、血红蛋白与OH独立相关。3.观察研究的相关性分析显示：残肾功能下降速度与基线OH及OH的改变不相关，但与基线残肾Kt/V、收缩压、平均动脉压呈正相关（r=0.685、0.36、0.366，P＜0.001）。将患者依据OH的改变分为两组后，两组间残肾功能下降速度无明显统计学差异。结论：长期的容量负荷状态是导致左心室肥厚和心功能下降等负面作用的重要因素之一，严重影响腹膜透析患者的生活质量及生存时间，需引起高度重视。男性、高龄、心功能差、每周总Kt/V降低、低血红蛋白、低血清白蛋白是腹膜透析患者容量状态的独立预测因素。容量超负荷不能作为残肾功能丧失的影响因素，同样对残肾功能也不具有保护作用。
【作者】冯婉晴；
【导师】李英；
【作者基本信息】河北医科大学，内科学（专业学位），2014，硕士
【关键词】腹膜透析；容量状态；残肾功能；心功能；左心室肥厚；

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