甲状腺乳头状腺癌中央区清扫的临床价值

【摘要】目的：探讨甲状腺乳头状腺癌(特别是甲状腺微小灶癌)颈中央区淋巴结清扫的临床价值，评价术前颈部超声对甲状腺乳头状腺癌颈中央区(Ⅵ区)淋巴结转移的诊断价值，及其对甲状腺癌颈中央区清扫的临床指导意义。方法：针对当前在甲状腺癌治疗中，是否常规行中央区清扫的争议，我们采取结合术前超声、术中常规清扫、术后病理分析进行前瞻性研究，分析中央区清扫的临床价值、术前评估方法，自2012年9月~2013年12月在我科(同一术者、同一标准)进行甲状腺乳头状腺癌行颈中央区淋巴结清扫手术的临床资料121例，分析甲状腺癌患者的临床资料，121例甲状腺癌患者术前均常规行颈部高频彩色多普勒超声检查，并记录超声下所见甲状腺癌原发灶的大小、位置、形态等以及颈部淋巴结(尤其是颈中央区淋巴结)的大小、形态、数量、边界、回声、钙化、血流信号、皮髓质分界或囊性变等特征，同时记录患者的性别和年龄，根据以上超声特征对原发灶和转移病灶作出初步的定性诊断。所有患者术中均在切除原发灶的同时一并清扫颈中央区淋巴脂肪组织，并对切除的原发灶和中央区清扫组织行病理组织学诊断，术后病理均证实为甲状腺乳头状腺癌，将术前超声对中央区清扫组织的初步定性诊断与术后病理诊断进行比较，经2检验、率的比较及Kappa一致性检验进行统计学分析，评价术前超声对甲状腺微小灶癌和非微小灶癌中央区淋巴结转移的诊断价值，分析影响超声诊断的因素，并对其影响中央区淋巴结转移的因素分析，结合患者的高危因素及术后并发症的发生率，从而进一步指导临床手术方式的选择。结果：121例患者中甲状腺微小灶癌(原发病灶d≤1.0cm)62例，其颈中央区淋巴结超声诊断的准确率为74.2%(46/62)，漏诊率为61.9%(13/21)，误诊率7.3%(3/41)，灵敏度38.1%(8/21)、特异度92.7%(38/41)，阳性预测值72.7%(8/11)、阴性预测值74.5%(38/51),Kappa值为0.3485＜0.4；非微小灶癌(原发病灶d＞1.0cm)患者59例，其术前超声中央区淋巴结诊断的准确率为55.9%(33/59)，漏诊率为58.3%(21/36)，误诊率为21.7%(5/23)，灵敏度为41.7%(15/36)、特异度为78.3%(18/23)，阳性预测值75.0%(15/20)、阴性预测值46.2%(18/39)，Kappa值为0.1757＜0.4。超声对微小灶癌和非微小灶癌的原发灶的诊断准确率均相对较高，而把两组的颈中央区淋巴结的超声诊断结果相比，前者的准确率要高于后者，两者特异度均较高，但前者的特异度要高于后者，而前者的灵敏度要低于后者的灵敏度。原发灶的大小、位置对颈中央区淋巴结转移率具有统计学意义(2＝8.941，P＜0.05和2＝17.975，P＜0.05)，性别与年龄对中央区淋巴结转移率无明显统计学意义(2＝0.354，P＞0.05和2＝1.861，P＞0.05)。甲状腺微小灶癌术后发生低钙症状的患者5例(8.1%)，非微小灶癌术后发生低钙症状的患者15例(25.4%)，术后出现暂时性声音嘶哑的患者微小灶癌患者及非微小灶癌患者分别有3例，分别为4.8%和5.1%，所有患者均未发生永久性低钙血症和喉返神经损伤症状，并均于术后2周内基本恢复为正常。结论：我们对121例经病理证实为甲状腺乳头状腺癌的患者的临床资料进行详细的对比研究，结果表明：1本组性别与年龄对甲状腺乳头状腺癌是否发生颈中央区淋巴结转移无影响(2＝0.354，P＞0.05和2＝1.861，P＞0.05)，而原发灶的大小和位置影响中央区淋巴结转移阳性率(2＝8.941，P＜0.05和2＝17.975，P＜0.05)。2颈部高频彩色多普勒超声检查在诊断甲状腺乳头状腺癌及其颈中央区淋巴结转移情况时准确率较高，在某种程度上可作为一项相对安全可靠的检查方法，并在一定程度上指导手术方式的选择。3甲状腺微小灶癌术前颈中央区淋巴结超声诊断提示可疑阳性的，在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，均需常规行颈中央区淋巴结清扫。对于中央区淋巴结超声提示阴性的，可在结合患者高危因素及患者要求的前提下建议患者行预防性颈中央区淋巴结清扫。4非微小灶型甲状腺乳头状腺癌术前颈中央区淋巴结超声诊断不管是否提示有无异常淋巴结，均必须行颈中央区淋巴结清扫。5目前术者熟练的手术操作技术能够在术中很好的分离和保护甲状旁腺和喉返神经，术后发生低钙血症和声音嘶哑的概率较低，并不影响术后患者的恢复和生活质量，中央区清扫术是安全可行的手术方式。我们的研究结果显示，术前颈部的高频彩色多普勒超声检查可以在一定程度上初步定性诊断甲状腺癌及其颈部中央区淋巴结的转移情况，同时,目前大量的研究显示甲状腺乳头状腺癌颈中央区淋巴结转移率高，随着医疗技术的发展和手术操作技术的熟练，预防性行颈中央区淋巴结清扫不仅可以防止复发和转移，也不会增加患者术后并发症的发生，预防性颈中央区淋巴结清扫可作为甲状腺癌一项常规的手术切除方式，中央区应作为常规的手术切除范围，术前超声对颈中央区淋巴结的初步定性诊断，可以进一步指导临床医师对甲状腺癌是否行颈中央区淋巴结清扫提供更为可靠的临床参考依据和临床指导意义。
【作者】马金华；
【导师】景尚华；
【作者基本信息】河北医科大学，耳鼻咽喉科学（专业学位），2014，硕士
【关键词】甲状腺乳头状癌；甲状腺微小灶癌；颈淋巴结转移；中央区淋巴结清扫；颈部超声检查；

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