骨折合并延迟性脾破裂：回顾性分析

【摘要】目的：延迟性脾破裂(delayedruptureofspleen，DSR)是脾破裂的一种特殊类型，占外伤脾破裂的10％～15％，但其病死率却是一般脾破裂的10倍且并发症多。目前国内外尚无DSR诊断“金标准”，由于早期症状不典型，诊断较困难，这使得患者在普通外科都容易误诊及漏诊。随着我国高能量损伤病人的增加，许多骨折患者入院时无明显腹部创伤病史或症状而入住骨科，这其中部分患者住院期间发生了DSR。由于早期诊断困难加没有引起足够重视，处理不及时，部分患者发生失血性休克而需要抢救甚至失去生命。对于此类患者，骨科医生较少能“及早发现，及时处理”，仍处于“出现问题，及时处理”阶段，国内外目前尚无此类患者的流行病学调查资料。本研究的主要目的是调查入院时无明显腹部创伤病史或症状而入住骨科患者住院期间DSR发病率，另外寻找相关的临床及影像征象，为骨科医生以后在此类患者的诊治提供理论支持。方法：笔者对我院2008年10月至2013年10月住院诊治的脾破裂患者及创伤骨折患者进行了回顾性研究。所有患者均经我院2名高年资医生诊治，由影像学或剖腹探查手术确诊。病例纳入标准：住院治疗的创伤骨折患者；创伤所致的脾破裂患者；排除标准：来我院急诊未能成功救治者；应力性骨折、病理性骨折患者；自发性脾破裂患者。本次研究对所有DSR患者的性别、年龄、住院时间、致伤原因、入院前腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张）、腹部辅助检查（胸腹X线，腹部超声、CT）、检验（血常规、尿常规、血凝分析、生化全项）、初步诊断（合并伤）、基本生命体征（血压、脉搏、呼吸）、脾破裂治疗、手术时间、输血量、是否入住ICU及时间、出院诊断等进行了详细的记录。我们对所有脾破裂患者的数据进行了描述性统计，包含百分比，平均值等。对患者的性别及合并左侧肋骨骨折、发生DSR等参数进行了卡方检验，应用SPSS13.0软件分析，P＜0.05认为有统计学意义。结果：2008年10月至2013年10月期间我院共收治脾破裂患者94例，创伤骨折患者18200例。未合并骨折脾破裂患者36例,占全部脾破裂患者38.3％(36/94),住院期间发生DSR2例，占5.56％（2/36）；合并骨折脾破裂患者58例，占全部脾破裂患者61.7％(58/94)，占骨折住院患者3.19‰(58/18200)，住院期间发生DSR11例，占脾破裂合并骨折患者19.0％（11/58），占骨折住院患者0.604‰（11/18200）。骨折住院期间发生DSR11例患者中，入院前3例（27.3％）行超声检查，2例（18.2％）行CT检查，仅1例（9.1％）有脾挫伤，少量腹腔积液（有左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张）。脾破裂时3例（27.3％）抢救治疗，因不便搬运而行腹腔穿刺均抽出不凝血，行剖腹探查确诊，其余8例（72.7％）均行CT检查确诊。11例患者中10例（90.9％）入院第1天Hb、PT、APTT、GLb、ALb、血压、脉搏、呼吸均在正常±10％范围，无明显特异性；6例（54.5％）脾破裂时发生低血压性休克，3例（27.3％）曾入住ICU，平均7.6d，3例（27.3％）曾抢救治疗。6例（54.5％）行手术治疗，其中5例（45.5％）脾全切，1例（9.1％）脾修补，术中平均出血2000ml，输血5例（45.5％），平均压积红7U+血浆400ml+全血600ml，住院期间总共输血8例（72.7％），平均压积红13U+血浆900ml+全血400ml；手术时间1.25h-2.75h，平均1.9h；合并骨折脾破裂患者男性47例，女性11例；未合并骨折脾破裂患者男性23例，女性13例。P＞0.05，无统计学意义。2组资料男性发病率均高于女性，但男女构成比无明显差别。合并骨折脾破裂患者左侧肋骨骨折34例，无左侧肋骨骨折23例；未合并骨折脾破裂患者左侧肋骨骨折10例，无左侧肋骨骨折24例。P＜0.05，有统计学意义，认为2组资料有差别，即骨折脾破裂比骨折无脾破裂患者左侧肋骨骨折发生率高。2者之间关联性并不密切，并非因果关系左肋骨折患者合并DSR11例，未合并DSR33例，无左肋骨折患者合并DSR2例，未合并DSR45例。P＜0.05，有统计学意义，认为2组资料有差别，即合并左侧肋骨骨折的患者较未合并者DSR发生率高。2者之间关联性亦不密切，并非因果关系。合并骨折DSR患者左肋骨折11例，无左肋骨折0例；未合并骨折DSR患者左肋骨折0例，无左肋骨折2例。P＜0.05，有统计学意义，认为2组资料有差别，即脊柱四肢骨折合并DSR患者左侧肋骨骨折机率较未合并脊柱四肢骨折DSR患者高。结论：1DSR在骨折合并脾破裂患者及未合并骨折脾破裂患者中的发病率分别为19.0％，5.56％，且前者高于后者；2合并左侧肋骨骨折的患者较未合并者DSR发生率高（25.0％＞4.26％），有统计学意义，但关联性并不密切；3脾破裂合并脊柱四肢骨折患者左侧肋骨骨折发生率59.6％较无脊柱四肢骨折者29.4％高，有统计学意义，其关联性亦不密切；4脊柱四肢骨折合并DSR患者左侧肋骨骨折机率100％较未合并脊柱四肢骨折DSR患者0％高，2者之间有统计学意义，但对这个结论我们尚不能完全确定。我们分析：4.1未合并骨折DSR患者可能承受较小的暴力，力的大小及方向均不足以导致左侧肋骨骨折；4.2俩组数据可能存在一定的随机误差，特别是第2组，样本总量只有2；4.3未合并骨折脾破裂患者再次入院时经历了较长的时间，肋骨骨折症状及影像学改变不明显未能明确诊断。对此我们倾向于认为脊柱四肢骨折合并DSR患者左侧肋骨骨折机率较未合并脊柱四肢骨折DSR患者高，但二者比较是否有统计学意义，尚需要更大样本量的流行病学资料进行统计比较。脊柱四肢骨折之于左侧肋骨骨折、左侧肋骨骨折之于DSR均有统计学意义，但关联性不高。这提示我们脊柱四肢骨折、左侧肋骨骨折、DSR三者之间没有直接的因果关系，更可能是强大的复合暴力创伤所带来的合并伤害。本研究左侧肋骨骨折有助于在庞大的骨折住院患者中筛选发生DSR高风险患者，降低脾破裂的漏诊及误诊率，尽可能做到DSR的及早诊治。
【作者】贾泽鹏；
【导师】吴希瑞；
【作者基本信息】河北医科大学，外科学（专业学位），2014，硕士
【关键词】延迟性脾破裂；脊柱四肢骨折；肋骨骨折；发病率；诊断；回顾性分析；

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