新医改背景下上海市医疗保险支付模式研究

【摘要】医疗保险支付是控制医疗费用的阀门，调节医疗资源的杠杆，是医疗保险必不可少的环节；医疗保险支付模式的选择，对参保患者和医疗服务提供方均有较大的影响。因此，医疗保险支付改革正被看作是“新医改”第二阶段的中心环节，关乎医疗保险制度的可持续，关乎“新医改”的成败。本研究以上海医疗保险支付模式作为研究对象，运用文献分析、社会调查等定性方法和逐步回归等定量方法，在对相关概念及内涵进行重新梳理和界定的基础上，对上海医疗保险支付模式的改革历程及现状进行了回顾、总结和评价。上海目前的医保支付模式是总额预算管理和三大机制框架下的混合支付模式，本文称之为“倒品字型”医保支付模式，其中总额预算管理和三大机制是上海医保支付模式的两大特色，混合支付是上海医保支付模式中的核心内容，包括按项目支付、按床日支付、按病种支付和总额预付等支付方式。现行医保支付模式在医疗费用控制方面有一定成效，但也存在诸如对按病种支付重视不够等问题。根据上海现行医保支付模式所存在的问题，以及“新医改”进程中家庭医生制度和医疗联合体制度对现行医保支付模式的挑战；本文在借鉴国际经验基础上，从支付目的、支付主体、支付方式和支付标准四个维度对上海医保支付模式进行优化设计。支付目的维度，控费不能以牺牲医疗质量为代价，医疗保险支付应当兼顾保证医疗服务质量和控制医疗费用不合理增长。支付主体维度，针对支付主体双重角色问题，提出两种改革路径：一是医保经办机构去行政化，实行法人化、专业化、职业化改革；二是依据委托——代理理论将支付业务委托给商业保险公司实施，向商业保险公司购买支付服务。支付方式纬度，根据支付对象的特征，在原有混合支付基础上设计了新的支付方式组合，包括对社区卫生服务中心、家庭医生和二三级医院的具体支付。支付标准纬度，本文认为在制定支付标准时应重视对医疗服务成本的测算，有助于支付标准的客观、公平。最后，提出了完善上海医疗保险支付模式的操作方案，即支付模式改革需兼顾利益相关者；改革支付主体，增强业务能力；实行多元化混合支付以及完善上海医保支付的配套措施。
【作者】魏晓静；
【导师】汪泓；
【作者基本信息】上海工程技术大学，社会保障，2014，硕士
【关键词】医疗保险；支付模式；“新医改”；

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