湖南省县医院适宜规模研究

【摘要】背景：县医院是联结乡镇卫生院与省、市三级医院的纽带,是县域内的医疗卫生中心和业务指导中心,在农村卫生服务体系中起着龙头和核心作用。县医院建设与功能履行的情况直接影响到农村百姓的切身利益,对农村经济社会发展意义重大。目前县医院出现了床位不足与盲目扩张的并存现象。如何根据社会经济发展水平,各地的人口特征、人群健康状况与需求利用等情况合理确定县医院的适宜规模,做到与其功能定位相适应,科学建设与发展,是一个具有极强现实意义的重要课题。国内外对医院规模研究已有文献表明,对医院规模的描述大都以床位数作为其度量单位,认为医院规模的影响既有外部因素又有内部因素。而对医院适宜规模的理解,学界没有形成一个比较一致的意见,各有不同的理论表述。现有对医院适宜规模的实证研究多局限在医院内部的规模经济与否,往往把医院适宜规模等同医院内部的最优规模或医院内部的规模经济,缩小了医院适宜规模内涵,关于县医院的适宜规模研究更没有考虑县医院的区位特性和功能特性。因此,有必要对县医院的规模进行系统分析和研究。目的：通过对农村居民医疗服务需求趋势与供给现状、县域卫生资源配置情况及县乡医疗机构运行状况的分析,提出县医院适宜建设规模的数学模型,以及引导县医院科学规划建设的相关措施,为政府科学决策提供参考。方法：本研究中的“县医院”特指县(市、区)域范围内政府举办的规模最大的综合医院。1.研究对象与样本本研究的具体样本有两个,一个是人群样本,另一个是医疗机构样本。居民医疗服务需求的研究样本是四次国家卫生服务调查湖南农村样本地区(安仁县、安乡县、慈利县)多阶段分层整群随机抽样法确定的人群。农村医疗卫生服务供给研究样本的确定,首先是根据筛选出的地区分类指标,采用无量纲化法建立区域分类标志值,按照设定的剔除标准,把湖南省123个县(市、区)中符合标准的87个县(市、区)分为四个地区类别,第一、二、三类地区按20%的比例,第四类地区按15%的比例,分层随机抽取了16个样本县,以样本县内的所有县级医疗机构和乡镇卫生院为农村医疗卫生服务供给的研究样本,16个样本县内的县医院为研究对象。2.研究内容与工具(1)样本农村居民的医疗服务需要、需求和利用：采用四次国家卫生服务调查湖南农村样本人群问卷调查的资料,主要指标有慢性病患病率、两周患病率、两周患病就诊率、两周患病未就诊率、两周患病自我治疗率、住院率、应住院未住院率、门诊次均就诊费用、住院次均费用、人均年医疗保健支出、医疗保障覆盖率等。(2)样本地区卫生资源配置现状的公平性：运用自制调查表数据,分析比较样本地区的床位数、护士数、医师数的千人平均数、基尼系数和泰尔指数。(3)样本县乡医疗机构的资源配置及运行情况：采用自制调查表数据进行统计学分析,内容涉及资源配置8项指标、财务运行9项指标、医疗服务11项指标等。(4)样本县医院的投入产出绩效：运用DEA基础模型中的CCR模型和BCC模型,分别在总体绩效和医疗服务绩效评估模式下计算县医院的DEA效率得分、分析其规模报酬状态。(5)样本县医院规模的理论模型：采用多元回归分析方法建立县医院规模模型。多元回归分析指标包括三类二十项,其中社会经济类指标包括：户籍总人口数、65岁及以上人口数、人均GDP、农民人均纯收入、城镇居民人均可支配收入、粗死亡率、孕产妇死亡率等7项；资源配置类指标包括：实有床位数(或卫生技术人员数)、业务用房面积、专业设备总值、万元以上设备台数等4项；运行类指标包括：固定资产、长期负债、医疗收入、医疗支出、门急诊人次、出院人次数、实际开放总床日数、床位使用率、平均住院日等9项。3.资料收集方法二手资料收集来源于官方的年度统计资料数据；医疗机构调查资料来源于2009年5-7月16个样本县现场调查的问卷资料。人群资料来源于湖南省卫生信息中心提供的2008年7月全国第四次卫生服务调查湖南省的现场调查资料,以及1993年、1998年、2003年和2008年湖南省四次卫生服务调查的系列数据(3个相同样本单位的汇总资料)。4.质量控制本研究主要通过预调查、调查人员培训、资料收集复核、双人数据录入等对调查过程实行质量控制。5.资料分析方法所有资料用Excel录入建立数据库,依据方法不同分别在相应的软件包中计算。统计分析均在SPSS13.0统计软件包中完成,取检验水准(α)为0.05,运用方法有描述性分析、单因素方差分析、多因素回归分析；经济学分析中基尼系数和泰尔指数计算在Excel下编程完成,绩效分析采用数据包络分析(DEA)基本模型的CCR模型和BCC模型,计算在DEAPversion2.1软件包中完成。结果：1.样本人群医疗服务需要、需求和利用情况的变化样本人群2008年的两周患病率为135.45%o,比2003年增加了21.91%o；两周患病率前5种疾病与2003年比较,慢性病的比重在加大；慢性病持续到两周内的比例也从2003年的39.70%上升到2008年的55.00%。样本人群慢性病患病率总体水平呈现上升趋势,2008年慢性病患病率为135.07%o,比2003年上升了9.96%0；样本人群的两周就诊率总体水平呈现下降趋势,由2003年的58.58%0降为2008年的49.01‰；两周就诊医疗机构主要在乡村两级,在这两级就诊的比例2008年比2003年增大,由72.22%增加到78.6%；样本人群两周患者未就诊率由2003年的51.60%增加到2008年的63.80%,由于经济困难原因在两周患病未治疗者中占比从2003年的48.38%下降为29.60%；样本人群纯自我治疗率2008年为29.09%,比2003年下降8.00%。一年内住院率增幅较大,调查人群住院率从2003年的35.62%o,上升到2008年的72.76‰,增长了104%；调查人群一年内患者应该住院而未住院率2008年为27.05%,比2003年减少8.13%,其中由于经济困难原因所致的未住院情况构成比,2008年比2003年下降了10.35%；住院病人要求出院因经济困难所致的比率也有下降。社会医疗保障覆盖情况发生了逆转,样本人群中2003年只有2.55%的居民有不同形式的社会医疗保险,2008年这一比例升至94.45%。2.样本地区卫生资源配置现状的公平性2008年样本地区资源配置的基尼系数都在0.3以下,其中按人口分布的床位数、医师数、护士数的基尼系数在0.036至0.186之间；按地理面积分布的床位数、医师数、护士数的基尼系数在0.040至0.257之间；2008年样本地区按人口分布床位数、医师数、护士数的泰尔指数在0.0011至0.0320之间；按地理面积分布的床位数、医师数、护士数的泰尔指数在0.0013至0.0500之间。3.样本医疗机构的资源配置与运行状况变化(1)样本县乡医疗机构资源配置与运行状况变化。从2000年到2008年,16个样本县区的县乡两级医疗机构的总体资源配置中以专业设备总值增长最多,为295.71%；在职职工总数、实有病床数、业务用房面积、卫生技术人员总数、医师数分别增长了21.05%、71.07%、69.62%、25.35%和48.52%。固定资产、总资产、长期负债、负债分别增长了295.06%、274.28%、644.9%、495.7%；总收入和总支出同步增长达276%左右,财政补助收入增长达263.36%。业务指标显示：出院人次、门诊人次、出院者占用总床日、实际占用总床日、实际开放总床分别增长188.26%,49.80%、165.03%、155.77%、63.34%,住院总费用、门诊总费用分别增长为409.26%、204.09%。(2)样本县医院资源配置与运行状况变化。从2000年到2008年,编制床位数、实有床位数、编制人数、在职职工人数分别增长了38.01%、45.27%、13.42%和20.66%；床均占地面积减少13.84%,床均业务用房增长37.59%；床均设备总值、床均万元以上设备台数床均固定资产、床均资产、床均长期负债、床均负债分别增长137.91%、211.76%、203.7%、178.41%、630.97%、468.99%；床均总收入、床均支出分别增长139.06%、146.61%；床均收支结余、财政补助收入占收入比例分别减少17.95%、36.36%；医师日担负住院床日、医师日担负治疗人次、病床使用率分别增长73.97%、36.08%、60.61%；平均住院日减少2.63%；门诊人次均费用、住院病人每床日费用分别增长80.78%、49.3%。(3)样本地区间资源配置与运行的现状比较。从2008年四类地区县乡医疗机构资源配置的情况来看,县乡医疗机构的实有病床数、业务用房面积、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、专业设备总值的均值,经方差分析,结果显示P<0.01,差异极显著；注册护士数和卫生院的观察床数均值,方差分析结果显示为P<0.05,差异显著。从财务现状运行指标来看,四类地区在药品支出方面表现无差别；在总资产、负债、总收入、医疗收入、药品收入、总支出、医疗支出方面经方差分析,结果显示P<0.01,表现差异极显著；在财政补助收入方面经方差分析,结果显示P<0.05,差异显著。从服务指标来看,四类地区在住院危重病人抢救人次方面表现无差别,总诊疗人次、门急诊人次、实际开放总床日、实际占用总床日、卫生院观察人次数、出院人次数、出院治愈人数、住院病人人次数的均值,在四个地区间,经方差分析,结果显示P<0.01,表现差异极显著；出院者占用总床日和住院人数均值,在四个地区间,方差分析结果显示P<0.05,表现差异显著。(4)样本地区县级医疗机构与乡镇卫生院资源配置与运行的构成比。从编制床位,实有床位、建筑面积、业务用房面积、在职职工总数、卫生技术人员总数、执业(助理)医师数方面看,县医院的构成比占20.99%至26.67%,其他县级医疗机构占20.28%至27.89%,乡镇卫生院占46.92%至55.57%；专业设备总值方面,县医院、其他县级医疗机构、乡镇卫生院的构成比分别为43.46%、30.88%、25.67%。总资产、固定资产、总收入、总支出的县医院构成比占39.45%至46.60%；其他县级医疗机构的构成比占24.26%至26.20%；乡镇卫生院占29.13%至35.82%。负债、长期负债中县医院构成比占52.17%和59.07%；其他县级医疗机构的构成比占26%和23.06%；乡镇卫生院占21.83%和17.87%。财政补助收入中县医院构成比占15.99%,其他县级医疗机构的构成比占31.24%,乡镇卫生院占52.78%。总诊疗人次、出院人次数县医院构成比分别为22.19%和26.53%,其他县级医疗机构的构成比为19.58%和20.44%：乡镇卫生院为58.22%和53.02%.住院手术人次县医院、其他县级医疗机构和乡镇卫生院构成比分别占36.66%、26.57%、36.77%。门诊总费用、住院总费用中县医院构成比为41.39%和43.75%；其他县级医疗机构的构成比为23.68%和25.39%,乡镇卫生院为34.93%和30.86%。4.样本县医院的规模与绩效评价(1)样本县医院的规模评价16家样本县医院的编制床位数在160-756张之间,均符合1989年《综合医院分级管理标准(试行草案)》中二级综合医院床位基本标准；县医院日门(急)诊量与编制床位数的比值在0.14-1.9：1之间,均小于2008年《综合医院建设标准》中综合医院的日门(急)诊量与编制床位数的比值3：1的要求；1989年《综合医院分级管理标准(试行草案)》中二级综合医院基本标准要求病床与医院正式职工人数之比为1：1.3-1.5,16家县医院中有37.5%的符合此要求,50%的大于1：1.3-1.5,12.5%的小于1：1.3-1.5；同时《综合医院分级管理标准(试行草案)》二级综合医院基本标准要求卫生技术人员占全院职工总数不少于75%,16家县医院中有81.25%达到此标准,18.75%没有达到此标准。《医疗机构基本标准》中二级综合医院要求每床至少配备0.88名卫生技术人员,按照编制床位数来看,16家县医院中有93.75%符合这条要求,6.25%未达到此标准；同时《医疗机构基本标准》要求每床至少配备0.4名护士,按照编制床位数来看,16家县医院中有87.5%符合这条要求,13.5%未达到此标准。符合《医疗机构基本标准》中二级综合医院科室设置要求的医院只有1家,占6.25%,93.75%的县医院科室设置都有欠缺。符合2008年《综合医院建设标准》床均用地指标的县医院有12.50%,62.50%低于国家床均用地指标标准,25%的高于国家的床均用地指标标准；符合2008年《综合医院建设标准》床均建筑面积指标的县医院占8.25%；低于国家床均建筑面积的县医院占50%；高于国家的床均建筑面积的县医院占41.75%。达到《医疗机构基本标准》二级综合医院床均建筑面积基本标准的县医院有占91.75%,未达标的占8.25%。(2)样本县医院的绩效评价采用DEA的CCR模型和BCC模型总体绩效模式下,16家县医院有81.25%的整体效率值等于1,处于规模报酬固定阶段,6.25%的医院处于规模报酬递增阶段,12.50%的医院处于规模报酬递减阶段；医疗服务绩效模式下,43.75%的县医院的整体效率值等于1,处于规模报酬固定阶段,37.50%的县医院处于规模报酬递增阶段,18.75%的处于规模报酬递减阶段。5.县医院适宜规模的回归模型以户籍总人口数等7个社会经济指标,业务用房面积等4项资源配置指标,门急诊人次数等9项运行指标为自变量,分别以卫生技术人员数和实有床位数为因变量建立县医院适宜规模的多元线性回归模型。结果发现：影响县医院卫生技术人员数的相关因素有：县域的城镇居民可支配收入、粗死亡率、县域医疗机构的实有床位、业务用房面积、专业设备总值、万元以上设备数、固定资产、长期负债、医疗收入、医疗支出、门急诊人次、出院人次、实际开放总床日、病床使用率；影响县医院床位数的相关因素为：县域的65岁及以上的人口数、城镇居民可支配收入,县域医疗机构的卫生技术人员、业务用房面积、专业设备总值、固定资产、长期负债、医疗收入、医疗支出、门急诊人次、出院人次、实际开放总床日、病床使用率、平均住院日；在不同类别地区上述因素的影响不同。结论：1.湖南省县医院的床位数在160-756张之间,县医院的规模配置虽然与国家现行标准不完全相符,但能够满足县域居民的医疗服务需求。从国家政策取向、县域居民的卫生服务需求、县医院功能定位、财政负担能力以及县医院微观经济效率五个方面来分析县医院的现状,认为目前湖南省县医院的规模适宜2.决定县医院适宜规模的主要影响因素是医院内部因素,特别是医院运行指标中的实际开放总床日和医疗支出。3.决定县医院适宜规模的外部因素中,65岁及以上的人口数、城镇居民可支配收入、粗死亡率也对医院适宜规模有一定的影响。本研究的价值与创新：1.在农村医疗保障全面覆盖,农村卫生服务体系建设得到加强,县级医院综合改革正在进行之时,通过系统阐述医院规模相关理论,和对湖南省县域医疗卫生服务供需方情况实证研究的基础上,合理分析了湖南省县医院的规模现状,并提出了县医院适宜规模科学建设与发展的政策建议,具有现实价值和学术价值2.采用宏观和微观、静态和动态、理论和实证、定性和定量相结合的方式系统分析了县医院规模的影响因素,按地区分类建立了县医院适宜规模的多元回归模型。3.在理论分析和文献复习的基础上提出了医院适宜规模的定义,即医院适宜规模是指医院规模宏观上符合国家政策取向,与区域居民的卫生服务需求相适应,与医院功能定位的任务要求相匹配,财政负担能够承受,微观上又具备规模经济效率的一种状态。并根据定义对湖南省县医院的适宜规模影响因素进行了综合分析。
【作者】凌茹；
【导师】刘家望；肖水源；
【作者基本信息】中南大学，公共管理，2013，博士
【关键词】县医院；适宜规模；资源配置；公平性；绩效；多元回归模型；

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