超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究

【摘要】第一部分：超声引导肌间沟臂丛神经阻滞较传统定位法精确度比较的研究目的：肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术中常用的麻醉方法，传统神经阻滞为一种盲探式操作，有赖于准确的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基础，且盲探操作易损伤神经和引起局麻药中毒反应。超声技术的引入，使臂丛神经阻滞进入了可视化时代。但其安全性和有效性还有待时间的检验。方法：60例右上肢手术的患者采用传统穿刺注射0.3%罗哌卡因与1%利多卡因混合液20ml，超声引导注药20ml或12ml，观测不同方法和局麻药计量对肌腱沟入路臂丛神经阻滞的效果。结果：超声引导可以对臂丛神经进行更精确的注射，以减少注药至12ml并减少并发症的发生。结论：临床应用超声引导，能够更精确的定位臂丛神经，在肌间沟入路可以减少局麻药用量，从而改善对病人通气的影响。第二部分：超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的临床研究目的：本研究的宗旨,通过超声进一步了解成人锁骨上臂丛神经及其毗邻关系。此后，将0.3%罗哌卡因与1%利多卡因混合液10ml、20ml、30ml分别应用于超声引导锁骨下臂丛神经阻滞，通过对三种剂量药物麻醉效果的比较为临床应用提供参考依据。方法：第一节：先选择本院需行手术的患者100例。采用传统锁骨上臂丛神经定位法即锁骨中点上1~1.5cm对锁骨上臂丛神经体表定位。第二节：采用便携式二维超声仪，标出锁骨上臂丛神经实际体表位置，测量锁骨上臂丛的半径，皮肤至锁骨上臂丛神经的最近距离、至第一肋骨的最近距离、至胸膜的最近距离，锁骨上臂丛神经中点与锁骨下动脉的中点水平距离。观察锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉的关系、颈外静脉与锁骨上臂丛神经的关系。观察传统锁骨上臂丛神经定位位置与超声下锁骨上臂丛神经实际体表位置的关系。观察分析皮肤到锁骨上臂丛神经、第一肋骨及胸膜的距离与体重、身高、年龄、颈围及颈长的相关性。第二节：选择120例行肘关节、前臂及手部择期手术的患者，随机分为0.3%罗哌卡因+1%利多卡因混合液10ml，20ml，30ml三组，采用相同的方式实施超声引导锁骨上臂丛神经阻滞。在阻滞操作完成后5min、10min、15min、20min、25min、30min时，分别测定腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经及臂内侧皮神经分布区域皮区感觉阻滞情况。阻滞完成后30min时测定腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经的运动阻滞程度。分别记录阻滞操作时间，感觉阻滞起效时间，外科麻醉成功率，并发症及麻醉维持时间。结果：以超声下锁骨上臂丛神经实际体表位置为参考，传统锁骨上臂丛神经定位位置与之重叠占35%，在其外侧占64%及在其内侧占1%。传统锁骨上臂丛神经定位位置偏离超声下锁骨上臂丛神经实际体表位置外侧0.65（0.00~1.00）cm。在不同容量的研究中，20ml组与30ml组间的外科麻醉成功率，感觉阻滞起效时间，运动阻滞程度，阻滞操作时间差异无统计学意义（P＞0.05），10ml组起效时间较30ml组明显延长，麻醉维持时间比30ml组短（P＜0.05）。结论：皮肤至锁骨上臂丛神经、第一肋骨及胸膜的距离与体重、身高、颈围及颈长有一定的相关性，与年龄无相关性；锁骨上臂丛神经在锁骨下动脉的外上方占多数；以超声下锁骨上臂丛神经体实际表定位置为参照，传统锁骨上臂丛神经定位位置位于其外侧占多数；颈外静脉与锁骨上臂丛神经体水平距离在0~1cm占多数。在容量研究中，0.3%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20ml及30ml用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞具有相似的麻醉成功率和起效时间，但30ml阻滞持续时间更长，可根据手术需要选用适当的局麻药容量。10ml虽然起效时间长，阻滞持续时间断，但超声引导可以更精确的对神经进行阻滞，从而可以减少局麻药用量，预防局麻药中毒。在短小的手术中的应用具有重要地位。第三部分：超声引导锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究目的：本研究采用高频超声探头对该锁骨下臂丛神经阻滞入路目标神经及其周围组织进行观察，以对该阻滞入路的准确性及安全性进行评估。本研究的宗旨，通过超声进一步了解成人锁骨下臂丛神经及其毗邻关系及超声引导下对锁骨下径路臂丛神经置管及术后镇痛。方法：第一节：随机选择100例行择期手术的患者，对每例患者均进行双侧锁骨下臂丛神经检查。在患者体表标记VIB入路穿刺点，使用便携式二维超声分别测量双侧锁骨下臂丛神经中点至皮肤的垂直距离，腋动脉中点至皮肤的垂直距离，腋动脉中点与锁骨下臂丛神经中点的距离。标记锁骨下臂丛神经中点在体表的投影，作为超声修正穿刺点，测量该点与VIB入路穿刺点的距离。第二节：本院需行上肢手术患者60例，采用便携式二维超声仪平面内技术将将硬膜外导管沿着套管针的套管放置在锁骨下动脉、锁骨上臂丛神经的区域。然后予0.3%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20ml在超声图像上对臂丛神经各分支分别进行阻滞。根据术后经留置硬膜外导管给予罗哌卡因浓度不同将患者随机分为两组：0.2%罗哌卡因组，0.3%罗哌卡因组。术后患者均接电子输注泵，背景剂量5ml/h，病人自控剂量（PCA）5ml、锁定时间30min。辅助镇痛药的标准：VAS≤4分，不给予止痛药，VAS在4~7分，给予帕瑞昔布纳注射液40mg（每天总量不超过80mg），VAS≥7分给予盐酸哌替啶注射液100mg（每日用量不超过600mg，2次用药时间间隔不宜少于4小时）。记录两组手术时间、术后8h、12h、16h、20h、24h、32h、40h、48hVAS评分数值及第1、2d最高VAS评分数值，记录患者对术后镇痛满意度评价，记录术后2天内经静脉给予帕瑞昔布纳注射液、盐酸哌替啶注射液的总量，记录PCA按压次数及并发症。结果：第一节:锁骨下臂丛神经体中点体表投影与VIB入路进针点间的距离左侧为0.73±0.54cm，右侧为0.74±0.51cm，与总体均数0比较有统计学差异（P＜0.001）。第二节：术后第1d最高VAS评分0.3%罗哌卡因组要明显小于0.2%罗哌卡因组（P<0.05），术后第2d天最严重的VAS评分两组无明显差异（P>0.05）。0.2%罗哌卡因组辅助帕瑞昔布纳注射液的量明显多于0.3%罗哌卡因组（P<0.05），两组辅助盐酸哌替啶注射液的量无明显差异（P>0.05）。0.3%罗哌卡因组患者满意度高于0.2%罗哌卡因组（P<0.05）。结论：第一节：VIB入路穿刺点定位准确性差，有发生血管损伤及气胸的风险，超声修正穿刺点多位于VIB入路进针点外侧。第二节：从VAS评分结果得出，在背景剂量5ml/h，病人自控剂量（PCA）5ml、锁定时间30min情况下，0.2%和0.3%罗哌卡因均有一定的镇痛效果，其中术后16~20小时0.3%罗哌卡因术后镇痛效果优于0.2%罗哌卡因；0.3%罗哌卡因辅助帕瑞昔布纳注射液用量及PCA按压次数明显少于0.2%罗哌卡因，且满意度增加。第四部分：超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床研究目的：比较超声引导腋路臂丛神经阻滞（两种不同浓度的局麻药）与传统解剖定位法的麻醉效果。方法：60例择期行上肢肘部及肘部以下的手术患者，随机分为：0.3%罗哌卡因超声组（UA组）；0.50%罗哌卡因超声组（UB组）；0.50%罗哌卡因传统组（T组）。局麻药均为20ml。超声组采用平面内技术，一针四靶点法（肌皮神经，正中神经，桡神经，尺神经）完成腋路臂丛神经阻滞。传统组采用透血管法。记录操作时间、镇痛持续时间及并发症，测定桡神经、正中神经、尺神经、前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经及上臂内侧皮神经分布区的痛觉消失时间。同时完成对感觉阻滞效果、运动阻滞情况及麻醉效果的评价。结果：各组操作时间无统计学差异（P>0.05）。UB组的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经痛觉消失时间较UA组短（P<0.05），T组的尺神经的痛觉消失时间较UB组长（P<0.05）。三组患者各神经分支的感觉阻滞效果差异无统计学意义（P>0.05）。UB组的肌皮神经运动阻滞效果较T组更完善。T组的麻醉优秀率较UB组低（P<0.05）。UB组和T组在镇痛持续时间上均较UA组长（P<0.05）。结论超声引导下腋路臂丛神经阻滞比传统解剖定位法麻醉优秀率高，镇痛持续时间更长。超声引导下20ml的0.3%与0.5%的罗哌卡因在腋路臂丛神经阻滞效果的优秀率没有差别，但0.5%罗哌卡因的部分神经起效较0.3%快，镇痛持续时间更长。超声引导技术可减少局麻药用量，但临床实际更需考虑安全范围内的患者舒适度，尽量缩短起效时间，延长镇痛时间。本研究认为臂丛神经阻滞中0.5%罗哌卡因更适合。第五部分：956例超声引导下臂丛神经阻滞的回顾性分析目的：传统臂丛神经阻滞为一种盲探式操作，易损伤神经血管和组织，甚至引起臂丛神经损伤。超声使臂丛阻滞进入了可视化时代，但其安全性和有效性还有待检验。本论文通过对2009-2012年本院进行的956例上肢手术患者的临床资料及阻滞效果的回顾性分析,试图了解超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用效果，以及与患者自身条件、药物、穿刺径路和操作者等因素影响，为临床应用提供参考。方法：调研956例择期上肢手术的成年患者，基本资料内容包括性别、年龄、身高、体重、手术区域等一般信息以及局麻药物配伍、麻醉阻滞效果、操作者等。阻滞效果指标包括切皮痛、术中是否追加镇痛药或改变麻醉方式等指标进行评定。按不同年份、不同径路、不同操作者等进行分组，分析超声引导下臂丛阻滞效果与上述因素的关系。其中计量资料采用t检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05有统计学差异。结果：超声引导下臂丛阻滞在上肢手术中有较好麻醉效果，通过观察麻醉效果发现：不同局麻药浓度（1%利多卡因分别与0.3、0.4%或0.5%罗哌卡因混合）间无明显差异，不同体重(正常组、偏瘦组、偏重组）间无明显差异，不同穿刺径路（锁骨上径路、肌间沟径路、腋路径路）间无明显差异，不同操作者（研究生及住院医师、主治医师及其以上）亦无明显差异。不同年份间比较，2010年麻醉效于2009年无明显差异，2011年与2012年麻醉效果优于2009年。结论：从本文总结的病例结果推断，超声引导下臂丛阻滞作为一种可视化技术可较好地应用于上肢手术,且该技术具有更优化、更安全、更方便的特点，有多种穿刺径路可供选择，对患者选择的要求不高、医师培养周期缩短，是一种值得推广及容易推广的麻醉方法。
【作者】陈培敏；
【导师】董启榕；
【作者基本信息】苏州大学，外科学，2013，博士
【关键词】臂丛神经；神经阻滞；超声引导；可视化；镇痛；

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