胃癌辅助放化疗预后预测因素及营养状态与治疗耐受性关系的研究

【摘要】第一部分胃癌辅助放化疗后复发模式、疗效及预后因素分析目的：分析局部进展期胃癌术后辅助放化疗患者临床病理因素对临床结局和复发模式的预后价值,为胃癌辅助治疗模式的调整提供依据。方法：回顾性收集了复旦大学附属肿瘤医院2002年3月至2010年4月收治的局部进展期胃癌辅助放化疗病例共179例。69.2%的患者接受D2根治术(检出淋巴结总数≥15枚)。随访患者的生存、复发情况。统计患者临床病理因素与临床结局和复发模式之间的关系。其中,淋巴结阳性率=阳性淋巴结个数/病理检查淋巴结总数。以0,0.65作为淋巴结阳性率分期(Nr分期)的界值。结果：中位随访期为30个月。3年无病生存率(Disease-freeSurvival,DFS),总生存率(OverallSurvival,OS),无局部区域复发生存率,无腹膜转移生存率,无远处转移生存率分别为59.6%,78.0%,95.5%,79.8%和84.2%。在复发部位明确的患者中,局部区域复发、腹膜转移和远处转移的比例分别为11%,59%,46%。单因素分析与较差DFS有关的指标为：N3,Nr2,总分期IIIB-C,c-myc(+),术前血清CA724(+)。多因素分析显示c-myc(+)是DFS的独立预后因素。单因素分析与较差OS有关的因素为N3,Nr2,总分期IIIB-C,c-myc(+),放疗剂量<45Gy。多因素分析显示c-myc(+)是OS的独立预后因素。另外,c-myc(+)是腹膜转移相关的因素。结论：淋巴结阳性率分期是胃癌辅助放化疗患者预后的有效指标。c-myc免疫组化阳性与预后较差有关,尤其体现在腹膜转移的增加。需要在后续研究中进一步了解其与放射治疗敏感性的关系。第二部分局部进展期胃癌D2根治术后放化疗的预测因素研究目的：胃癌D2根治术后的辅助治疗中,是否进行放疗对患者的无病生存并无影响。然而,淋巴结转移的患者是否能从辅助放化疗中获益尚不明确。分子标记在放化疗疗效中的预测作用也有待研究。本研究探索了淋巴结状态及c-myc在放疗中的预测作用,为胃癌辅助放化疗患者的选择提供依据。方法：从2005年1月到2010年10月,共回顾性研究了186名接受D2根治术的局部进展期胃癌患者。其中93名患者接受了辅助放化疗,另93名仅接受辅助化疗的患者根据总分期与放化疗患者进行连续配对,在患者基本特征,手术方式上达到平衡。比较了两组的无复发生存、总生存、局控、腹膜转移、远处转移情况及复发模式。淋巴结阳性率定义为阳性淋巴结数目与淋巴结检出总数之比。化疗策略采用5-Fu/奥沙利铂为基础的联合方案。放疗采用三维适形放疗技术或逆向调强放疗技术,照射剂量45-50.4Gy。结果：辅助放化疗患者与辅助化疗患者的3年DFS和3年OS相似(57.0%vs.62.0%,p=0.30;72.8%vs.77.4%,p=0.23),复发模式未存在明显区别。然而,淋巴结转移较显著的患者可从放疗中获益,包括淋巴结阳性率>0.65(3年DFS:35.8%vs.0%,p=0.052)或N2(3年DFS:84.7%vs.57.1%,p=0.046)的患者。全部患者中中位淋巴结阳性率为0.33。淋巴结阳性率>0.65,N2的患者放疗后3年无转移生存率明显较对照组高(75.2%vs.0%,p=0.026;100%vs.65.3%,p=0.036)。c-myc阳性的患者放化疗后3年DFS、3年OS均低于对照组(3年DFS:81.8%vs.51.0%,p=0.021;3年OS：65.1%vs.100%,p=0.004)。两组的治疗完成率相似。结论：LNR>0.65或N2,c-myc阳性是胃癌辅助放化疗的预测因素。需要设计相应的对照试验来进行验证,及进行基础实验探索其分子机制。第三部分胃癌放化疗患者营养状态与毒副作用和治疗耐受性关系目的：肿瘤引起的消化道症状、机体代谢异常、蛋白质-能量摄入的减少、治疗毒副作用共同造成了胃癌患者营养状态的损害。本研究前瞻性观察胃癌辅助放化疗患者营养改变与治疗毒副作用及治疗耐受性的关系,为营养干预的时机选择提供研究支持。方法：随访了2010年12月至2012年5月期间行辅助放化疗的40位胃癌术后患者,采集的资料包括：患者基线特征及营养指标,包括：围手术期,放化疗,辅助化疗期间体重变化,营养风险筛查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)评分、患者主观整体评价量表(PatientGeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)评分,营养干预措施。分别记录放化疗及辅助化疗期间的治疗毒副作用及耐受性。分析营养指标与放化疗毒副作用及治疗耐受性的关系。根据治疗顺序定义以下时间段：基线,术后(T1),放疗前化疗(T2),放化疗(T3),辅助化疗(T4)。结果：1.在治疗各阶段体重都出现了明显下降,以放化疗前最为明显：与治疗前基线状态相比,放化疗前(T1-2)中位体重下降百分比达10%,显著超过T3的中位体重下降百分比4.6%(p<0.05)。2.放化疗中断的相关因素：T1体重下降>7%、T1-2期间体重下降>10%,放疗前即存在营养不良,放化疗期间出现呕吐,≥Ⅱ°食欲减退或≥Ⅱ°白细胞减少,需要营养支持。3.辅助化疗中断的相关因素：T3体重下降>5%,放化疗同期出现≥IⅡ°恶心、≥Ⅱ°食欲减退或≥Ⅲ°骨髓抑制,放化疗结束时NRS评分≥5,放化疗需要营养支持。结论：在胃癌综合治疗中,前一治疗阶段的营养损害能够加剧治疗毒副作用,影响后续治疗的耐受性。在放疗前体重下降明显的胃癌患者,其放化疗完成性不佳；而放化疗期间的营养水平下降可影响辅助化疗依从性。因此,对胃癌术后患者实行早期、持续的营养干预,是胃癌个体化综合治疗的重要组成部分。
【作者】李绮雯；
【导师】章真；
【作者基本信息】复旦大学，临床医学（专业学位），2013，博士
【关键词】胃癌；淋巴结阳性率；生物标记；复发模式；预后；放化疗；淋巴结；c-myc；预测因素；放疗；营养；耐受性；毒副作用；

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