卵巢刺激中雌激素水平与体外受精—胚胎移植结局的相关因素及后续结果分析

【摘要】目的：通过回顾性分析体外受精-胚胎移植周期中的临床和实验室资料，探讨卵巢刺激过程中雌激素水平对体外受精-胚胎移植新鲜移植周期和全胚冷冻后的首次冻融周期妊娠结局的影响，从而为指导临床工作提供理论依据。方法：回顾性研究2011年1月至2012年12月在河北医科大学第二医院生殖医学科首次进行常规体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）助孕患者的临床、实验室资料，新鲜移植周期及全胚冷冻后首次冻融周期妊娠结局资料。卵巢刺激方案、阴道超声监测卵泡、经阴道超声引导下取卵、体外受精、胚胎培养、胚胎移植、全胚冷冻患者首次冻融周期移植，黄体支持等步骤，按中心常规进行。根据患者注射人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）注射日（以下简称HCG日）血清雌二醇（estradiol,E2）的水平进行分组：A组：E2≤P25（第25百分位数），共733例；B组：E2在P25-P75（第75百分位数），共1466例；C组：E2≥P75，共733例。A、B、C三组再根据是否新鲜周期移植，分为A1、A2组，B1、B2组，C1、C2组。A1、B1、C1组为新鲜移植周期，A2、B2、C2组为全胚冷冻后首次冻融移植周期。①A、B、C三组比较临床方面：女方年龄、不孕因素、体重指数、血清基础促卵泡生成素（follicle-stimulatinghormone,FSH）、血清基础黄体生成素（luteinizinghormone,LH）、血清基础E2水平、促排卵方案、使用促性腺激素（gonadotropin,Gn）天数、Gn用量、HCG日血清LH、孕酮（Progesterone，P）水平、P值≥1.5ng/ml比例及子宫内膜形态和厚度等；实验室方面：获卵数、受精数、受精率、2PN受精数、2PN受精率、异常受精数、异常受精率、卵裂数、卵裂率、可利用胚胎数、可利用胚胎率、卵子利用率等；②A1、B1、C1三组和A2、B2、C2三组分别比较累计移植胚胎评分（Cumulativeembryoscore，CES）、平均移植胚胎评分、移植胚胎数及临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、流产率及移植周期活产率等；③A1、A2两组，B1、B2两组，C1、C2两组分别比较累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎评分、移植胚胎数及临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、流产率及移植周期活产率等。结果：1.A、B、C三组的比较A、B、C三组女方年龄分别为31.09±4.79岁、29.90±4.38岁、29.53±4.42岁，体重指数分别为23.25±3.56kg/m2、22.77±3.09kg/m2、22.04±2.70kg/m2，三组比较差异有统计学意义（F=25.117,P=0.000；F=28.252，P=0.000）；血清基础FSH水平分别为8.66±3.91mIU/ml、7.48±2.24mIU/ml、7.20±2.03mIU/ml，血清基础LH水平分别为4.17±3.00mIU/ml、4.70±3.44mIU/ml、5.58±5.68mIU/ml，三组比较差异有统计学意义（F=63.483,P=0.000；F=23.206,P=0.000）；使用Gn天数分别为9.57±2.43天、10.05±3.44天、10.15±1.79天，Gn用量分别为24.81±8.20支、25.91±7.01支、25.10±7.23支，三组比较差异有统计学意义（F=9.311,P=0.000；F=6.456,P=0.002）；HCG日血清LH水平分别为2.65±2.93mIU/ml、2.10±1.70mIU/ml、1.83±3.48mIU/ml，HCG日血清P水平分别为0.8567±0.6039ng/ml、1.1296±0.7153ng/ml、1.3874±0.7223ng/ml，HCG日P值≥1.5ng/ml例数分别为75例、281例、232例，比例分别为10.23%、19.17%、31.65%，三组比较差异均有统计学意义（F=19.706,P=0.000；F=108.147，P=0.000；χ2=104.836，P=0.000）。A、B、C三组主要不孕原因、卵巢刺激方案、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜形态、HCG日子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A、B、C三组获卵数分别为6.55±4.25枚、13.14±5.72枚、20.18±8.69枚，受精数分别为5.40±3.29枚、10.21±5.19枚、15.45±7.39枚，平均受精率分别为80.30%±20.43%、77.93%±19.45%、76.92%±18.63%，2PN受精数分别4.21±2.85枚、8.33±4.37枚、12.36±6.22枚，2PN受精率分别为68.07%±23.69%、46.19%±20.49%、61.81%±19.37%，异常PN受精数分别0.67±1.06枚、1.33±1.74枚、1.91±1.99枚，卵裂数分别5.25±3.49枚、10.41±5.21枚、15.78±7.24枚，卵裂率分别为99.45%±13.10%、97.63%±18.22%、94.11%±16.63%，可用胚胎数分别3.12±2.05枚、5.36±3.31枚、7.78±4.71枚，可利用胚胎率分别为68.53%±27.50%、54.97%±26.02%、51.04%±24.01%，卵子利用率分别为55.80%±25.36%、42.49%±20.31%、39.21%±18.20%，全胚冷冻率分别是1.23%、7.03%、24.83%，三组比较差异均有统计学意义（F=855.044，P=0.000；F=666.411，P=0.000；F=5.956,P=0.003；F=574.553，P=0.000；F=16.643,P=0.000；F=101.771，P=0.000；F=685.234，P=0.000；F=19.699,P=0.000；F=330.432，P=0.000；F=96.061,P=0.000；F=132.568,P=0.000；χ2=255.565,P=0.000）；A、B、C三组异常PN受精率分别为9.52%±14.10%、10.22%±12.29%、10.45%±11.74%，差异无统计学意义（P>0.05）。2.A1、B1、C1三组进行比较A1、B1、C1三组分别为724例、1363例和551例。A1、B1、C1三组平均移植胚胎数分别为2.06±0.55枚、2.14±0.40枚、2.13±0.52枚，累计移植胚胎评分CES分别为4.91±2.14、5.61±1.84、5.69±1.75，平均移植胚胎的评分分别为2.38±0.88、2.63±0.81、2.71±0.81，HCG日P值≥1.5ng/ml比例分别为9.94%、18.12%、28.31%，移植周期冷冻率分别是39.50%、41.53%、76.05%，胚胎种植率分别为29.60%、37.05%、46.17%，临床妊娠率分别为45.17%、53.71%、49.37%，移植周期活胎分娩率分别为33.70%、39.84%、35.03%，三组比较差异均有统计学意义（F=7.586,P=0.001；F=38.112,P=0.000；F=731.269,P=0.000；χ2=71.046，P=0.000；χ2=217.346,P=0.000；χ2=77.502,P=0.000；χ2=14.124,P=0.001；χ2=8.970,P=0.011）；A1、B1、C1三组流产率分别为12.84%、10.66%、13.24%，异位妊娠率分别为2.14%、3.42%、4.78%，差异均无统计学意义（P>0.05）。3.A2、B2、C2三组进行比较A2、B2、C2三组例数分别为9例、103例、182例。A2、B2、C2三组平均移植胚胎数目分别为2.33±0.50枚、2.02±0.14枚、2.02±0.13枚，累计移植胚胎评分CES分别为6.22±2.64、6.13±1.41、6.58±1.43，平均移植胚胎的评分分别为2.72±1.00、3.01±0.65、3.24±0.68，胚胎种植率分别为14.29%、36.06%、43.60%，三组比较差异均有统计学意义（F=18.327,P=0.000；F=3.173,P=0.043；F=5.597,P=0.004；χ2=9.115,P=0.010）；HCG日血清P值≥1.5ng/ml比例分别为33.33%、33.01%、41.76%，临床妊娠率分别为33.33%、54.37%、64.29%，流产率分别为0、16.07%、7.69%，异位妊娠率分别为0、0、3.42%，移植周期活胎分娩率分别为33.33%、45.63%、57.69%，差异均无统计学意义（P>0.05）。4.A1、A2组间比较A1、A2组例数分别为274例、9例。A1、A2两组间的平均移植胚胎数、累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎的评分分别为2.06±0.55枚、4.91±2.14、2.38±0.88和2.33±0.50枚、6.22±2.64、2.72±1.00，差异均无统计学意义（P>0.05）；胚胎种植率分别为29.61%、14.29%，妊娠率分别为45.17%、33.33%，流产率分别为12.84%、0，异位妊娠率分别为2.14%、0，移植周期活胎分娩率分别为33.70%、33.33%，差异均无统计学意义（P>0.05）。5.B1、B2组间比较B1、B2组例数分别为1363例、103例。B1、B2两组间的平均移植胚胎数目、累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎的评分分别为2.14±0.40枚、5.61±1.84、2.64±0.81和2.02±0.14枚、6.13±1.41、3.01±0.65，差异均有统计学意义（t=3.184,P=0.001；t=-2.794,P=0.005；t=-4.565,P=0.000）；胚胎种植率分别为36.06%、37.05%，妊娠率分别为54.37%、53.71%，流产率分别为16.07%、10.66%，异位妊娠率分别为0、3.41%，移植周期活胎分娩率分别为45.63%、39.84%，差异均无统计学意义（P>0.05）。6.C1、C2组间比较C1、C2组例数分别为551例、182例。C1、C2两组间的平均移植胚胎数目、累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎的评分分别为2.13±0.52枚、5.69±1.75、2.71±0.81和2.02±0.13枚、6.58±1.43、3.24±0.68，差异均有统计学意义（t=3.052,P=0.002；t=-6.176,P=0.000；t=-8.046,P=0.000）；临床妊娠率分别为49.36%、64.29%，移植周期活胎分娩率分别为35.03%、57.69%，差异均有统计学意义（χ2=12.230,P=0.000；χ2=29.130,P=0.000）；胚胎种植率分别为46.17%、43.60%，流产率分别为13.24%、7.69%，异位妊娠率分别为4.78%、3.42%，差异均无统计学意义（P>0.05）。7.A1组、A2组、B1组、B2组、C1组和C2组六组中分为妊娠组和非妊娠组分别进行比较A1组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为327例、395例。A1组中妊娠组和非妊娠组女方年龄分别为30.68±4.46岁、31.44±5.01岁，HCG日血清LH水平分别为2.37±2.40mIU/ml、2.89±3.31mIU/ml，HCG日血清E2水平分别为1297.51±472.01pg/ml、1155.55±490.22pg/ml，两组比较差异均有统计学意义（t=-2.156,P=0.031；t=-2.341,P=0.020；t=3.953,P=0.000）；A1组中妊娠组和非妊娠组血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜厚度、HCG日血清P水平，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A1组中妊娠组和非妊娠组获卵数分别为7.09±4.00枚、5.99±4.02枚，受精数分别为5.45±3.17枚、4.70±3.24枚，卵裂数分别为5.72±3.35枚、4.81±3.40枚，移植胚胎数分别为2.13±0.47枚、2.01±0.61枚，冷冻胚胎数分别为1.32±2.04枚、0.99±1.95枚，可利用胚胎数分别为3.34±2.01枚、2.92±2.06枚，可利用胚胎率分别为66.14%±27.42%、70.46%±27.27%，正常PN数分别为4.51±2.65枚、3.94±2.97枚，累计移植胚胎评分CES分别为5.24±1.98、4.63±2.23，平均移植胚胎评分分别为2.47±0.82、2.30±0.92，两组比较差异均有统计学意义（t=3.670，P=0.000；t=3.097，P=0.002；t=3.635，P=0.000；t=2.995，P=0.003；t=2.127，P=0.034；t=2.743，P=0.006；t=-2.111，P=0.035；t=2.697，P=0.007；t=3.876，P=0.00；t=2.550，P=0.011）；A1组中妊娠组和非妊娠组受精率、卵裂率、卵子利用率、正常PN率、异常PN数、异常PN率，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A2组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为3例、9例。A2组中妊娠组和非妊娠组女方年龄、血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜厚度、HCG日血清LH水平、HCG日血清E2水平、HCG日血清P水平、获卵数、受精数、受精率、卵裂数、卵裂率、移植胚数、冷冻胚数、可利用胚胎数、可利用胚胎率、卵子利用率、正常PN数、正常PN率、异常PN数、异常PN率，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A2组中妊娠组和非妊娠组累计移植胚胎评分CES分别为8.67±2.89、5.01±1.55，妊娠组高于非妊娠组，但两组比较差异无统计学意义（t=2.057，P=0.146）；A2组妊娠组和非妊娠组平均移植胚胎评分分别为3.67±0.29、2.25±0.88，差异有统计学意义（t=3.576，P=0.010）。B1组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为732例、630例。B1组中妊娠组和非妊娠组女方年龄、血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日血清LH水平、HCG日血清E2水平、HCG日血清P水平，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B1组中妊娠组和非妊娠组HCG日子宫内膜厚度分别为11.00±2.17mm、10.66±2.57mm，两组比较差异有统计学意义（t=2.665,P=0.008）。B1组中妊娠组和非妊娠组受精数分别为9.87±4.35枚、9.27±4.79枚，卵裂数分别为10.09±4.40枚、9.51±4.91枚，冷冻胚数分别为13.17±2.20枚、2.80±2.96枚，可利用胚胎数分别为5.14±2.82枚、4.78±2.96枚，正常PN数分别为8.20±3.77枚、7.57±4.17枚，累计移植胚胎评分CES分别为5.78±1.73、5.41±1.94，平均移植胚胎评分分别为2.72±0.77、2.53±0.85，两组比较差异均有统计学意义（t=2.432，P=0.015；t=2.288，P=0.022；t=2.284，P=0.023；t=2.24，P=0.025；t=2.937，P=0.003；t=3.724，P=0.000；t=4.354，P=0.000）；B1组中妊娠组和非妊娠组获卵数、受精率、卵裂率、移植胚数、可利用胚胎率、卵子利用率、正常PN率、异常PN数、异常PN率，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B2组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为56例、47例。B2组中妊娠组和非妊娠组女方年龄、血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜厚度、HCG日血清LH水平、HCG日血清E2水平、HCG日血清P水平，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B2组中妊娠组和非妊娠组获卵数、受精数、受精率、卵裂数、卵裂率、移植胚胎数、冷冻胚胎数、可利用胚胎率、正常PN数、正常PN率、异常PN数、异常PN率、累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎评分，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B2组中妊娠组和非妊娠组可利用胚胎数分别为5.14±2.82枚、4.78±2.96枚，卵子利用率分别为50.89%±16.73%、43.75%±17.24%，两组比较差异均有统计学意义（t=2.24，P=0.025；t=2.122，P=0.036）。C1组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为272例、279例。C1组中妊娠组和非妊娠组女方年龄、血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜厚度、HCG日血清LH水平、HCG日血清P水平，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C1组中妊娠组和非妊娠组获卵数、受精数、受精率、卵裂数、卵裂率、冷冻胚胎数、可利用胚胎数、可利用胚胎率、卵子利用率、正常PN数、正常PN率、异常PN数、异常PN率，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；C1组中妊娠组和非妊娠组移植胚胎数分别为2.18±0.65枚、2.09±0.33枚，累计移植胚胎评分CES分别为5.91±1.74、5.47±1.74，平均移植胚胎评分分别为2.77±0.79、2.64±0.82，两组比较差异均有统计学意义（t=2.235，P=0.026；t=2.937，P=0.003；t=1.754，P=0.080）。C2组中妊娠组和非妊娠组的例数分别为117例、65例。C2组中妊娠组和非妊娠组女方年龄分、血清基础FSH水平、血清基础LH水平、血清基础E2水平、HCG日子宫内膜厚度、HCG日血清LH水平、HCG日血清P水平，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C2组中妊娠组和非妊娠组获卵数、受精数、受精率、卵裂数、卵裂率、移植胚数、冷冻胚数、可利用胚胎率、正常PN数、正常PN率、异常PN数、异常PN率、累计移植胚胎评分CES、平均移植胚胎评分、，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；C2组中妊娠组和非妊娠组卵子利用率分别为50.89%±16.73%、43.75%±17.24%，两组比较差异有统计学意义（t=2.122，P=0.036）。结论：1、女方患者年龄、体重指数、基础血清FSH、LH对卵巢刺激中的高反应具有预测价值，且卵巢高反应表现的HCG日血清E2水平的升高与血清P水平的升高密切相关；2、高反应者伴随着获卵数的增多，异常卵子或不成熟的卵子的比例也可能会增加，但是相对获得的可使用的好胚胎的绝对数目也是增加的。3、HCG日高P水平可能对其子宫内膜容受性产生影响，种植的胚胎集中于一部分患者，使得总体临床妊娠率下降；高E2组患者的移植胚胎评分最高，说明高E2在获得更多的卵子的同时，可能获得更多的可移植胚胎，使患者得到更多的移植机会，并选择更好的胚胎进行移植。4、既往的新鲜周期中的高E2水平状态并没有影响其后续的冻融周期的移植，相反由于获得了更多胚胎选择的机会，移植胚胎的评分最好，因此获得了最高的临床妊娠率和移植周期活胎分娩率。5、新鲜移植周期极高的E2水平可能通过影响子宫内膜容受性，使新鲜移植周期中某些患者的子宫内膜容受性不良，胚胎种植多集中在一部分患者中，从而造成高E2组新鲜周期与冻融移植相比，胚胎种植率相似，而临床妊娠率偏低，流产率增高，最终导致移植周期活胎分娩率明显下降。
【作者】崔静霞；
【导师】赵志明；徐素欣；
【作者基本信息】河北医科大学，妇产科学（专业学位），2014，硕士
【关键词】体外受精；卵巢刺激；雌二醇；妊娠；胚胎质量；冻胚移植；子宫内膜容受性；

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