彩色多普勒超声与实时超声弹性成像在婴儿肝炎综合征和胆道闭锁诊断及鉴别诊断中的研究

【摘要】第一部分彩色多普勒超声在婴儿肝炎综合征和胆道闭锁诊断及鉴别诊断中的研究背景和目的：婴儿肝炎综合征(infantilehepatitissyndrome,IHS)和胆道闭锁(biliaryatresia,BA)是两种较常见的婴儿黄疸性病变。IHS指1周岁以下婴儿出现黄疸、肝大或肝脾肿大和肝功能异常的一组症候群。BA是指肝内、外胆管的一部分或全部发生完全闭塞、萎缩或消失,胆汁排泄通道梗阻的一种疾病。分为胚胎型和围产期型,围产期型约占90%。以肝外胆管完全性闭锁最常见,分为三型：Ⅰ型(胆总管闭锁),Ⅱ型(肝管闭锁),Ⅲ型(肝门部闭锁)。BA在亚洲人群中的发病率约为1/8000,我国发病数居世界之首。由于BA患儿胆道完全梗阻,胆汁淤积,肝细胞变性、纤维化,日龄超过3个月,肝脏病变不可逆转,最终不可避免的发展成为肝硬化、肝功能衰竭。如不及时治疗,常在2岁以前死亡。因此,需早期手术治疗。手术方法包括Kasai肝—门肠吻合术和肝移植。由于移植肝源问题及移植风险和费用增加,儿童肝移植在我国尚不能广泛开展。Kasai肝—门肠吻合术通过40多年的进步,使BA患儿术后远期存活率明显提高,是目前BA的首选治疗方法。但手术时机非常重要,手术成功率随日龄增加而降低。日龄大于90d已不宜行Kasai手术,120d以后手术尚无长期存活病例,唯一的治疗方法是肝脏移植。研究表明Kasai手术越早,其预后越好,总体生存率越高。淤胆型IHS是IHS中的特殊病理类型,经内科治疗及胆总管冲洗术后可恢复正常。除此以外的IHS的治疗原则为内科保守治疗。由于IHS尤其是淤胆型IHS与BA临床表现、生化检查具有较大的交叉性,而治疗原截然不同,二者的鉴别诊断一直是临床工作的重点、难点和研究的热点。超声学检查是诊断婴儿黄疸性病变的首选方法,本课题以手术、病理及临床治疗结果为对照,探讨彩色多普勒超声在IHS和BA诊断和鉴别诊断中的应用价值。对象和方法：持续性黄疸患儿85例,男48例,女37例,日龄4-182天,平均日龄(69.54±36.17)天。其中保守治疗40例,胆道冲洗术17例,Kasai术16例,胆道探查术12例,肝组织病理检查36例。根据手术及临床诊断将其分为IHS组及BA组,IHS组进一步分为黄疸型IHS组和淤胆型IHS组。对照组36例,男22例,女14例,日龄9-120天,平均(62.07±29.26)天,年龄、性别匹配,无心肺及肝胆脾脏疾患、肝功能正常。应用日立HIVSIONPreirus彩色多普勒显像仪,中频凸阵探头,频率3-5MHz,高频线阵探头,频率5～10MHz。所有患儿于治疗前空腹4小时,于睡眠状态下平卧位行超声检查。使用中频凸阵探头及高频线阵探头联合探查：(1)肝脏、脾脏的大小形态、内部回声；左右肝管、肝外胆管是否可探及,管壁是否光滑及管腔内透声情况；空腹胆囊大小形态,并于餐后0.5小时、1小时、1.5小时、2小时、2.5小时动态观察胆囊收缩情况(或至胆囊收缩率>50%),分别记录最大长径和前后径,计算胆囊收缩率；观察肝门部有无三角形纤维斑块和囊性回声。(2)测量门静脉(portalvein,PV)、脾静脉(splenicvein,SPV)左右径(A)和前后径(B),以前后径为PV及SPV最大截面直径(DPV、DSPV)；测量肝动脉(hepaticartery,HA)、脾动脉(splenicartery,SPA)前后径(DHA、DSPA);测量PV、SPV平均流速(VPV、VSPV)、HA最大流速(VHA)、HA阻力指数(resistanceindex,RIHA)、SPA最大流速(VSPA)、SPA阻力指数(RISPA);计算PV、SPV血流量参数(Q)和淤血指数(congestionindex,CI),计算HA/PV流速比率(A/P)。对4组数据进行统计学分析。病理分期依据2000年9月修订的病毒性肝炎防治方案中慢性肝炎纤维化分期标准。使用SPSS16.0统计分析软件,以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果1.黄疸型IHS组32例,均为保守治疗。淤胆型IHS组25例,保守治疗8例,胆道冲洗17例,肝组织病理检查15例。BA组28例,Kasai术16例,胆道探查12例,肝组织病理检查21例。BA组患儿中Ⅱ型8例,Ⅲ型20例。2.误诊情况：5例患儿误诊,1例淤胆型IHS误诊为BA,4例Ⅱ型BA误诊为淤胆型IHS。超声检查诊断IHS及BA的准确度为94%。3.胆囊检查结果空腹胆囊大小形态：对照组、IHS组及BA组各组间差异均有统计学意义(P<0.05)；黄疸型IHS组与淤胆型IHS组间差异无统计学意义(P>0.05)。餐后胆囊收缩率>50%时间：对照组0.5～1.5h,平均(0.86±0.38)h；黄疸型IHS组0.5～2.0h,平均(1.11±0.49)h；淤胆型IHS组0.75-2.5h,平均(1.30±0.49)h。对照组与黄疸型IHS组间差异有统计学意义(P<0.05),对照组与淤胆型IHS组间差异有统计学意义(P<0.01),黄疸型IHS组与淤胆型IHS组间差异无统计学意义(P>0.05)。1例淤胆型IHS组患儿至哺乳后2.5小时胆囊收缩率>50%。8例Ⅱ型BA患儿胆囊分为3种情况：①2例胆囊体积小,形态僵硬,壁毛糙。其中1例胆囊收缩率为48%,另一例餐后胆囊大小无变化。②3例空腹胆囊充盈差,形态尚正常。其中2例胆囊收缩率为100%,1例为40%。③3例胆囊大小形态尚正常,2例收缩率为40%,1例为57%。20例Ⅲ型BA患儿胆囊分为4种情况：①1例胆囊未探及。②1例胆囊呈纤维条索状高回声。③17例胆囊体积小,形态僵硬,壁厚、毛糙,部分胆囊囊腔呈缝隙状,部分囊腔闭锁。其中14例餐后胆囊大小无变化,另外3例胆囊收缩率分别为7%、21%、30%。④1例胆囊大小正常,形态僵硬,壁毛糙,哺乳后胆囊大小无变化。Ⅱ型与Ⅲ型BA患儿在胆囊收缩率≥40%方面差异有统计学意义(P<0.01)。4.左右肝管及肝外胆管情况36例对照组及32例黄疸型IHS组患儿左右肝管及肝外胆管均可显示(100%)；25例淤胆型IHS组患儿左右肝管及肝外胆管可显示24例(96%),1例(4%)未探及。28例BA组患儿左右肝管及肝外胆管可显示4例(14%),均为Ⅱ型BA,24例(86%)左右肝管及肝外胆管未探及。以左右肝管及肝外胆管是否可显示诊断IHS和BA的敏感度为98%,特异度为86%,准确度为94%,阳性预测值为93%,阴性预测值为96%。黄疸型IHS组与淤胆型IHS组在左右肝管及肝外胆管是否可见方面差异无统计学意义(P>0.05)；黄疸型IHS组与BA组在左右肝管及肝外胆管是否可见方面差异有统计学意义(P<0.01)；淤胆型IHS组与BA组在左右肝管及肝外胆管是否可见方面差异有统计学意义(P<0.01)；Ⅱ型BA患儿与Ⅲ型BA患儿在左右肝管及肝外胆管是否可显示方面差异有统计学意义(P<0.01)。Ⅱ型BA患儿与淤胆型IHS组患儿在左右肝管及肝外胆管是否可显示方面差异有统计学意义(P<0.01)。5.肝门部囊性回声情况IHS组可见2例患儿肝门部囊性回声,均为淤胆型IHS；BA组可见5例患儿肝门部囊性回声,均为Ⅲ型BA患儿。黄疸型IHS组与淤胆型IHS组在肝门部囊性回声是否可见方面差异无统计学意义(P>0.05)；黄疸型IHS组与BA组在肝门部囊性回声是否可见方面差异有统计学意义(P<0.05)；淤胆型IHS组与BA组在肝门部囊性回声是否可见方面差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ型BA与Ⅲ型BA在肝门部囊性回声是否可见方面差异无统计学意义(P>0.05)。6.肝门部纤维斑块情况28例BA组患儿超声检出肝门部纤维斑块24例,其中Ⅱ型4例,Ⅲ型20例；术中探及26例,其中Ⅱ型6例,Ⅲ型20例。2例Ⅱ型BA患儿肝门部较小纤维斑块超声未能检出。57例IHS组患儿超声均未探及肝门部纤维斑块。Ⅱ型BA与Ⅲ型BA在肝门部纤维斑块是否存在方面差异无统计学意义(P>0.05),在肝门部纤维斑块超声显示率方面差异有统计学意义(P<0.05)。以肝门部纤维斑块诊断BA的灵敏度为92%,特异度为100%,准确度为86%。7.36例患儿肝组织病理学检查结果：15例淤胆型IHS患儿S0期4例、S1期6例、S2期5例；21例BA患儿S2期3例、S3期8例、S4期10例。8.血流动力学情况对照组、黄疸型IHS组、淤胆型IHS组与BA组在DPV、QPV、VHA、DSPV、VSPV、QSPV、CISPV、DSPA和VSPA方面差异无统计学意义(P>0.05)。BA组较对照组及黄疸型IHS组、淤胆型IHS组VPV减低、CIPV增高、DHA增宽、RIHA增高、A/P增高、RISPA增高,差异有统计学意义(P<0.05),截断值分别为：0.255m/s、68.384、2.116mm、0.738、3.151、0.704。淤胆型IHS组RIHA较对照组及黄疸型IHS组增高,差异有统计学意义(P<0.05)。VPv与肝纤维化程度呈明显负相关(r=-0.742,P<0.05),RIHA与肝纤维化程度呈正相关(r=0.666,P<0.05)。CIPV、DHA、A/P、RISPA与肝纤维化程度无明显相关性(P>0.05)。结论：1.超声检查对IHS及BA患儿有较高的诊断价值,持续性黄疸患儿胆囊收缩率检查建议观察至餐后2.5小时。2.由于病变及超声图像特点,Ⅱ型BA易误诊为IHS。Ⅱ型BA患儿胆总管通畅是BA与IHS胆囊收缩率有交叉性的原因。3.淤胆型IHS患儿RIHA高于正常及黄疸型IHS患儿：IHS患儿PV及脾脏血流动力学无明显改变。4.DHA、RIHA、VPV、CIPV、A/P及RISPA是鉴别BA与IHS可靠的血流动力学参数。第二部分实时超声弹性成像与病理检查对婴儿肝炎综合征和胆道闭锁患儿肝纤维化的对照研究背景和目的：导致婴儿肝炎综合征(infantilehepatitissyndrome,IHS)的病毒与胆管上皮细胞有不同程度的亲和力,即病毒不仅侵犯肝细胞,还侵犯了胆管上皮细胞,但以肝细胞病变为主。因此,IHS患儿肝组织病理变化与病毒性肝炎不完全相同。主要表现为肝细胞变性、坏死为主,同时有不同程度的肝间质及汇管区炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生,可伴有小胆管轻度增生。即IHS患儿根据病变程度的不同,存在不同程度的肝纤维化情况。胆道闭锁(biliaryatresia,BA)患儿以胆道系统梗阻为病理基础,在病程早期,肝细胞和小胆管腔内胆汁淤积、汇管区水肿、胆管增生。晚期胆管管腔狭窄、闭锁,汇管区及周围出现纤维化,肝小叶破坏、假小叶及再生结节形成,最终进展成为胆汁性肝硬化。肝纤维化的病理机制为：肝内巨噬细胞能被极其微量的细菌毒素和脂多糖激活而产生大量的细胞因子,这些细胞因子进一步激活肝星状细胞产生细胞外基质,沉积于汇管区导致肝纤维化的形成。在多种因素的影响下,BA患儿肝纤维化进展速度快,明显超过成人和其他婴幼儿肝胆疾病,最终需要肝移植才能长期生存。因此肝纤维化程度的判定不仅有助于IHS与BA的鉴别诊断,对于BA患儿肝脏病变程度的评价、手术时机的把握、术后疗效的评估都有重要意义。近几年来发展起来的超声弹性成像技术是超声诊断新技术,其成像原理为：软硬度不同的人体组织受压时变形不同,根据变形前后位移量的改变形成的超声反射信号进行彩色编码,产生弹性图像。由于组织的病理结构与其软硬程度密切相关,因此可以从弹性图像上大致判断组织的病理改变情况。超声弹性成像技术具有无痛、无创、快速、方便、经济、可重复操作等优点。对乳腺、甲状腺等浅表器官病变的诊断日趋成熟,在成人肝脏病变方面也有一定的研究。对成人肝纤维化的有无及纤维化程度的判断日益受到重视。本课题以手术、病理及临床治疗结果为对照,探讨实时超声弹性成像(real-timeultrasoundelastography,RTE)在IHS和BA中的应用价值。研究目的为①为婴儿RTE检查选择合适的超声切面。②RTE对IHS和BA患儿肝脏纤维化有无定性价值。③RTE对IHS和BA患儿肝脏纤维化程度的判定有无价值。对象和方法：选择年龄、性别匹配,无心肺及肝胆脾脏疾患、肝功能正常的婴儿20例作为对照组,男12例,女8例,日龄13-166天,平均(66.25±21.37)天。持续性黄疸患儿85例,男48例,女37例,日龄4-182天,平均日龄(69.54±36.17)天。其中保守治疗40例,胆道冲洗术17例,Kasai术16例,胆道探查术12例,肝组织病理检查36例。根据手术及临床诊断将其分为IHS组及BA组,IHS组进一步分为黄疸型IHS组和淤胆型IHS组。选取行肝组织病理检查患儿的资料进行研究。应用日立HIVSIONPreirus彩色多普勒显像仪,使用高频线阵探头,频率5-10MHz。所有患儿空腹4小时,于睡眠状态下平卧位行超声检查。20例对照组每位患儿取右肋间肝右叶斜切面、剑下肝左叶横切面、剑下肝左叶纵切面三个切面的RTE图像,观察每个切面能否取图成功并记录。根据对照组取图情况,选择适合切面对对85例持续性黄疸患儿进行RTE检查。探测深度约20mmm,取边长为15mm的正方形为感兴趣区(regionofinterest,ROI),距肝表面约10mm,ROI范围约225mm2,选择无肝脏大血管通过切面。检查时,探头略朝向心脏方向,在屏幕下方出现一条随心脏规律收缩、舒张运动和平稳呼吸压迫肝脏形成的曲线,波形稳定后冻结图像,选取波谷截点图像储存。每位患儿于同一切面实时选取3幅RTE图像进行储存记录,采用双盲法由2位超声专业医师对每幅图像进行弹性评分,将评分结果综合分析后记为最终结果。RTE检查根据ROI内颜色显示不同,分为0-4分。使用SPSS16.0统计分析软件,以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果120例对照组右肋间肝右叶斜切面面、剑下肝左叶横切面、剑下肝左叶纵切面取图成功例数分别为2、5、18,取图不成功例数分别为18、15、2。三个切面在取图能否成功方面差异有统计学意义(P<0.01),组间两两比较右肋间肝右叶斜切面与剑下肝左叶横切面之间差异无统计学意义(P>0.05),剑下肝左叶纵切面与右肋间肝右叶斜切面之间及剑下肝左叶纵切面与剑下肝左叶横切面之间差异有统计学意义(P<0.01)。2对照组18例RTE评分情况：0分14例,1分3例,2分1例。315例淤胆型IHS组患儿与21例BA组患儿于术中取肝组织行病理学检查,RTE评分与肝纤维化病理分期具有较高的相关性(r=0.968,P<0.01)。4RTE评分与肝组织病理检查对淤胆型IHS组与BA组患儿肝纤维化的诊断无统计学差异(P>0.05)。5RTE诊断肝纤维化的灵敏度为97%,特异度为77%,准确度为88%,阳性预测值为86%,阴性预测值为94%。6对照组、淤胆型IHS组与BA组患儿RET评分与肝纤维化病理分期分析：无肝纤维化患儿弹性评分为：0.27±0.55,肝纤维化患儿弹性评分为：2.61±1.05。两组间差异有统计学意义(P<0.01,95%CI：-2.5842～-2.0961).)。7淤胆型IHS组RTE评分为1.20±0.94,BA组患儿RTE评分为3.05±0.92,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。结论1剑下肝左叶纵切面是婴儿RTE检查的适合切面。2RTE检查有助于婴儿肝纤维化的评价,可反应肝纤维化的程度。3RTE评分有助于IHS与BA的鉴别诊断。
【作者】贺晓；
【导师】高剑波；
【作者基本信息】郑州大学，影像医学与核医学（专业学位），2014，博士
【关键词】彩色多普勒超声；婴儿肝炎综合征；胆道闭锁；实时超声弹性成像；肝纤维化；

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