心肌瘢痕化对冠心病陈旧性心肌梗死心功能不全患者外科治疗影响的研究

【摘要】目的：迄今为止,大多数临床研究采用存活心肌的多少来预测心肌再血管化后的心功能改善,鲜有研究通过瘢痕心肌的多少来探索心功能的改善与提高。本研究拟探讨对比剂延迟强化磁共振显像(lategadolinium-enhancedcardiovascularmagneticresonanceimaging,LGE-CMR)在预测冠心病心功能不全患者行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)后心功能改善方面的预测价值。方法：2009年11月至2012年9月期间,63例合并心功能不全的冠心病陈旧性心肌梗死患者在我院心外科成人外科中心于术前行LGE-CMR检查,以了解基线心功能情况以及瘢痕心肌大小。所有患者均行首次单纯CABG,术后6个月再次行LGE-CMR检查以评价心功能改善,同时行电子计算机X射线断层血管造影(computedtomographyangiography,CTA)检查,了解桥血管通畅情况。然后对影响整体心功能改善的诸多变量进行多因素回归分析。结果：11例患者被排除于数据分析之外,包括6例桥血管闭塞,3例拒绝复查,1例在术后安装了植入型自动心律转复除颤器,1例术后死亡。最终纳入52例患者进行分析。基线左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)为(32.7±9.2)%,术后6个月提高至(41.6±11.0)%。所有52例患者中,整体心功能改善的患者32例(LVEF增加≥5%),心功能未改善的患者20例(LVEF增加<5%)。基于美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation,AHA)的17节段分析方法,我们共分析了884个心脏节段,其中688个(77.8%)心脏节段于术前被确定为运动功能不良。CABG术后6个月,305个(44.3%)节段显示出了功能改善。对于存活心且儿以及正常心肌(即LGE≤50%),291/467(62.3%)个节段显示出收缩功能改善,而瘢痕心肌(即LGE>50%),仅14/221(6.3%)个节段有功能改善(P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示瘢痕心肌节段数是预测患者心功能改善与否的唯一独立影响因素(0R=2.864,95%CI1.172-6.996,P=0.021).受试者工作特征曲线(ReceiverOperatorCharacteristic,ROC)显示瘢痕心肌节段数≤4可以很好地预测患者心功能改善,敏感性和特异性分别为85.0%和87.5%[曲线下面积(areaundercurve,AUC)=0.91,P<0.001],且瘢痕心肌较存活心肌而言,能更好地预测心功能改善与否(AUC0.91vs0.65,P<0.001)。然后,所有患者依据瘢痕心肌节段数分为两组(瘢痕心肌节段≤4,n=31和瘢痕心肌节段>4,n=21)。本研究的随访中位时间是14.0个月(6-38个月),无一例失访。随访期间,瘢痕心肌节段数≤4的患者中有1例发生非致命性MI,瘢痕心肌节段数>4的患者中有1例因心衰再入院治疗,1例再发心绞痛,2例发生了室性心律失常。Kaplan-Meier生存曲线证实瘢痕心肌节段数≤4的患者的无心血管事件的生存率明显优于瘢痕心肌节段数>4的患者(96.8%vs81.0%,log-rank检验,P=0.020)。结论：1.基于LGE-CMR检查的瘢痕心肌节段数可以很好地预测冠心病心功能不全患者外科心肌再血管化后的心功能改善情况。2.通过AHA的17节段分析法我们发现,瘢痕心肌节段≤4的患者的心功能于术后会有明显改善,而瘢痕心肌节段>4的患者的心功能改善不明显。3.本研究的结果将帮助心血管外科医师判断冠心病心功能不全患者中哪一类最有可能从CABG中获益。目的：已有文献表明,左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)和左室容积可以影响冠心病陈旧性心肌梗死患者的生存与预后。随着核磁共振技术的飞速发展,运用对比剂延迟强化心血管磁共振显像(lategadolinium-enhancedcardiovascularmagneticresonanceimaging,LGE-CMR)对瘢痕化心肌的半定量测量已成为可能。目前,大多数临床研究采用存活心肌的多少来预测缺血心肌再血管化后的心功能改善以及长期预后,鲜有通过瘢痕心肌来探索患者术后生存的研究。本研究拟探讨由LGE-CMR评估的瘢痕心肌组织与冠心病陈旧性心肌梗死患者行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)后心血管事件(cardiovascularevents,CVEs)之间的关系。方法：2009年4月至2013年5月期间,140例冠心病陈旧性心肌梗死患者在我院心外科成人外科中心于术前行LGE-CMR检查,了解患者的心功能状况、心室大小以及心肌瘢痕化程度,并以美国心脏病协会(AHA)推荐的心脏17节段分析法对所有节段心肌的延迟强化情况进行半定量评分。所有患者均行单.纯CABG术,记录手术结果,并于术后定期进行随访。通过Cox比例风险回归模型,探讨诸多临床及LGE-CMR变量与近远期CVEs之间的关系,同时找出影响CABG术后CVEs发生与否的危险因素。结果：排除6例失访患者,最终134例患者进入数据分析。CABG术后1例患者因低心排综合征而行主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)治疗,2例患者因循环衰竭死亡。平均随访时间为29.2±13.0个月,随访期间发生CVEs的共11人(8.3%),包括因心衰再入院治疗4例,心绞痛复发3例,室性心律失常和非致命性心肌梗死各2例。我们依据围术期和随访期间是否发生CVEs将所有患者分成两组：即发生CVEs的患者(14例)和未发生CVEs的患者(120例)。单因素分析表明：LVEF、左室舒张末期容积指数(leftventricularend-diastolicvolumeindex,LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(leftventricularend-systolicvolumeindex,LVESVI)、受累心肌节段数、瘢痕心肌节段数、LGE总分、NYHA心功能均与CABG术后发生CVEs有关。然后,我们通过Cox比例风险回归模型,以CVEs为应变量,以上述有意义的参数为自变量,同时调整诸多可能影响到CABG预后的相关因素(如年龄、性别、合并症等),最终发现,只有瘢痕心肌节段数才是CVEs发生与否最重要的独立危险因素(HR：2.783,95%CI：1.116-6.939,P=0.028)。受试者工作特征曲线(ReceiverOperatorCharacteristic,ROC)显示当患者瘢痕心肌节段数≥6时可以很好地预测近远期CVEs的发生,敏感性为78.6%,特异性为91.7%(areaundercurve,AUC=0.915,P<0.001)。之后,所有患者依据瘢痕心肌节段数分为两组,即瘢痕心肌节段数<6的患者(n=113)和瘢痕心肌节段数≥6的患者(n=21),Kaplan-Meier曲线证实瘢痕心肌节段数<6的患者的3年累积无CVEs的生存率明显高于瘢痕心肌节段数≥6的患者(97.3%vs47.6%,log-rank检验,P<0.001)。结论：1.基于LGE-CMR检查的瘢痕心肌节段数是冠心病陈旧性心肌梗死患者CABG术后CVEs发生的独立危险因素。2.以AHA推荐的17节段分析法为依据,瘢痕心肌节段数≥6的患者有相对较高的CVEs发生率。3.心肌瘢痕化与冠心病陈旧性心肌梗死患者CABG后CVEs的相关性尚需更大规模的临床试验去证实。目的：尽管传统的冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)已被证明是治疗冠心病心功能不全的有效方法,冠心病功能性室壁瘤伴充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)的患者仍然预后不佳。传统观念认为在CABG基础上同期行左室成形术(surgicalventricularreconstruction,SVR)能够使这部分患者获益,但是CABG+SVR与单纯CABG(Isolated-CABG,I-CABG)之间究竟孰优孰劣仍存争议。本研究旨在探讨对于冠心病功能性室壁瘤CHF患者,CABG+SVR较1-CABG而言,是否能够进一步改善患者的心功能及长期预后。方法：我们回顾性地分析了2009年4月至2013年6月期间,在我院心外科成人外科中心行I-CABG或CABG+SVR的冠心病CHF患者,所有患者的左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤35%(心血管磁共振测得)。依据入选条件,术前审阅患者的左心室造影及延迟强化心血管核磁共振显像(lategadolinium-enhancedcardiovascularmagneticresonanceimaging,LGE-CMR)资料,选择CABG+SVR患者与那些适合行CABG+SVR而最终仅接受I-CABG治疗的患者进行比较。记录并搜集患者的基线资料,LGE-CMR数据,手术情况、结果以及随访信息。本研究的主要终点定义为心血管事件(cardiovascularevents,CVEs),包括随访期间发生的死亡(心源性或非心源性),因心衰再入院治疗,室性心律失常,心绞痛复发和非致命性心肌梗死。次要终点是围术期并发症,随访期间的LVEF／左室舒张末径(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD)改善情况及纽约心脏病协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级。结果：依据入选和排除标准,最终共120例患者进入本研究数据分析,接受I-CABG的患者和CABG+SVR的患者各60例。其中男性患者104例,女性患者16例,手术时的平均年龄为58.2±7.6岁。两组患者在基线资料和LGE-CMR数据方面均无统计学差异,匹配性良好。CABG+SVR组的手术时间,体外循环时间和主动脉阻断时间明显高于I-CABG组,分别为226.2±48.4vs246.4±51.4,P=0.028；101.5±24.2vs118.7±36.6,P=0.003；66.4±18.4vs76.2±21.6,P=0.009。然而,CABG+SVR组的远端吻合口数量却明显低于I-CABG组(3.4±0.8vs3.0±0.9,P=0.004)。术后,因低心排综合征而用主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)治疗的患者在I-CABG组有3例,CABG+SVR组有4例(P=1.000)。虽然I-CABG有2例死亡患者,但两组的手术死亡率相似(3.3%vs0.0%,P=0.476)。平均随访时间28.0±14.8个月,2例患者失访,随访成功率为98.3%。超声心动图测得LVEF改善(定义为随访期间LVEF较术前提高≥5%)患者的比例在I-CABG组有63.2%,在CABG+SVR组有86.4%(P=0.004)。随访期间,I-CABG组比CABG+SVR组有更多的因心衰再入院的患者(19.3%vs6.8%,P=0.045),而NYHA心功能分级Ⅰ/Ⅱ级的患者在I-CABG组所占比例却相对较低(78.9%vs93.2%,P=0.026)。Kaplan-Meier生存曲线显示,I-CABG组的3年无CVEs的生存率明显低于CABG+SVR组(75.9%vs91.7%,log-ranktest,P=0.009)。结论：1.CABG+SVR与I-CABG相比,可以进一步缓解患者的临床症状,降低因心衰再入院的发生率,提高LVEF以及改善NYHA心功能分级。2.SVR适用于左室明显扩大的功能性室壁瘤CHF患者,该术式在当今临床实践中仍不能废弃。3.I-CABG与CABG+SVR孰优孰劣的问题更有待将来大规模、多中心、前瞻性的随机对照试验去证实。
【作者】杨滔；
【导师】孙寒松；
【作者基本信息】北京协和医学院，外科学，2014，博士
【关键词】冠状动脉旁路移植术；心血管磁共振显像；对比剂延迟强化；心肌梗死；陈旧性心肌梗死；对比剂延迟强化心血管磁共振显像；左室成形术；充血性心力衰竭；功能性室壁瘤；

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