内镜下乳头括约肌切开术、柱状气囊扩张术及针状刀乳头括约肌预切开术的有效性和安全性研究

【摘要】第一部分内镜下乳头括约肌切开术与内镜下柱状气囊扩张术治疗胆总管结石的前瞻性随机对照临床研究背景：内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)是胆总管(commonbileduct,CBD)结石取出前扩大胆总管开口的常规方法。尽管EST是有效的,但是它会永久性破坏十二指肠括约肌。因此,随后的十二指肠胆道反流可能会导致胆道系统的细菌感染和慢性炎症,由此可能会导致长期的后遗症。近年来,内镜下乳头括约肌切开联合柱状气囊扩张术(endoscopicphincterotomyplusballoondilatation,ESBD)用来治疗巨大胆总管结石。内镜下柱状气囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilatation,EPBD)也是一种胆总管结石取出前扩大胆总管开口的方法,其好处是能够保留胆道括约肌的功能。但是,EPBD可能会增加发生术后胰腺炎的风险,因为扩张会造成乳头括约肌的水肿和(或)痉挛。一些已经发表的研究认为ESBD在治疗巨大胆总管结石时可以降低机械碎石(mechanicallithotripsy,ML)的使用率,然而另外一些研究则认为ESBD并不能降低ML的使用率。与此同时,对比EST和EPBD的荟萃分析认为二者的结石清除率相似,但是另外一些研究则认为EST的结石清除率更高。对比EST和ESBD的前瞻性临床试验和荟萃分析认为二者的结石清除率相似。既往没有同时比较EST、EPBD和ESBD三者的研究。因此,我们设计了此研究,通过比较EST、EPBD和ESBD的有效性和安全性来评估这三者在治疗胆总管结石的获益和风险。方法：本研究为从2011年7月至2013年12月在南方医院进行的一项前瞻性随机对照临床试验。研究方案通过了南方医院医学伦理委员会的审核并且在中国临床试验注册中心注册。患者的纳入标准如为：年龄大于或者等于18周岁,胆道造影显示胆总管结石的直径大于或者等于10mm。排除标准是：感染性休克,急性胰腺炎,凝血功能障碍,曾行EST或EPBD,胆道狭窄,曾行毕Ⅰ氏术、毕Ⅱ氏术或者胃空肠Roux-en-Y术,胆系或胰腺肿瘤,孕妇,胆管选择性插管失败需要行乳头括约肌预切开术,没有签署知情同意书。术中镇静使用派替啶和地西泮静脉注射,静注山莨菪碱松弛十二指肠平滑肌,术中造影使用优维显。患者取俯卧位,并持续给予低流量吸氧,行心电、脉搏和血氧饱和度监测。ERCP由5位经验丰富的内镜医师使用十二指肠镜操作,使用切开刀携带导丝进行选择性胆管插管。胆总管显影见胆总管结石的直径大于或者等于10mm后将患者随机分为EST组、EPBD组和ESBD组。EST组：使用切开刀行乳头括约肌大切开。EPBD组：通过导丝将柱状气囊中部放置在乳头开口处,在内镜和X线监视下,慢慢向气囊内注入稀释的造影剂直到气囊的腰部完全消失。扩张的大小由内镜医师根据结石的大小和胆总管直径确定,本研究使用的气囊直径从10mm至15mm(最大不超过胆总管的直径)。ESBD组：先行乳头括约肌小切开,然后使用柱状气囊扩张。乳头开口扩大后,使用取石网篮和取石球囊取石,必要时使用机械碎石网篮,最后进行胆道球囊拖拉造影并留置鼻胆引流管。主要观察指标为一次ERCP结石清除率。次要观察指标为插管时间、操作时间、机械碎石使用率、术后早期总的并发症发生率、各个并发症发生率、死亡率和手术费用。结石清除定义为取石球囊进行拖拉胆道造影未见充盈缺损,插管时间定义为从切开刀接触乳头至造影显示切开刀位于胆总管的时间,操作时间定义为从造影显示切开刀位于胆总管至开始退镜的时间。术后早期并发症的诊断及分级标准参照Cotton等修订的标准。所有数据资料采用SPSSVersion13.0进行统计分析。连续性资料用均数±标准差或者中位数(范围)表示,方差齐时使用方差分析比较,方差不齐时使用非参数秩和检验比较；分类变量资料用百分率表示,使用卡方检验比较。P值(双侧)小于0.05认为有统计学意义。结果：从2011年7月至2013年12月共有255例患者纳入本研究。除了ESBD组合并十二指肠憩室的患者更多以外,3组的人口统计学特征没有统计学差异。3组在插管时间、导丝进入胰管次数和操作时间上没有统计学差异。3组的一次ERCP结石清除率相似,EST组、EPBD组和ESBD组的一次ERCP结石清除率分别为92.9%、91.8%和96.5%,差异没有统计学意义(P=0.519)。3组的机械碎石使用率相似,EST组、EPBD组和ESBD组的机械碎石使用率分别为9.4%、14.1%和8.2%,差异没有统计学意义(P=0.419)。亚组分析将3组按照结石大小分成小于15mm和大于等于15mm两个亚组,在两个亚组中,EST组、EPBD组和ESBD组的一次ERCP结石清除率和机械碎石使用率均没有统计学差异。亚组分析还将3组按照结石数量分成小于等于3颗和大于3颗两个亚组,在两个亚组中,EST组、EPBD组和ESBD组的一次ERCP结石清除率和机械碎石使用率均没有统计学差异。在手术费用上,EST组低于EPBD组,EPBD组低于ESBD组。3组均没有发生术后并发症相关的死亡。EST组、EPBD组和ESBD组总的并发症发生率分别为4.7%、4.7%和5.9%,差异没有统计学意义(P=1.000)。EST组、EPBD组和ESBD组并发症的严重程度没有统计学差异(P=0.693)。在ERCP术后胰腺炎、胆管炎和出血等并发症发生率上,EST组、EPBD组和ESBD组均没有统计学差异。结论：在治疗较大的胆总管结石(≥10mm)时,EST、EPBD和ESBD的有效性和安全性相似。尽管EST的手术费用最低,但考虑到EST永久性破坏了Oddi括约肌功能,而EPBD可部分保留其功能,推荐使用EPBD扩大乳头开口。在治疗更大的胆总管结石(≥15mm)时,ESBD可能会降低机械碎石的使用率。第二部分针状刀乳头括约肌预切开术在困难选择性胆管插管中的安全性和有效性的回顾性研究背景：内镜下胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是诊治胆胰疾病的重要手段。选择性胆管插管是ERCP成功的前提,尽管现在的操作技术已经有很大进步,使用标准插管术有90%的患者可以成功地进行选择性插管,但是即使由最富有经验的内镜医师操作,也有10%的患者选择性插管失败。当标准插管术选择性插管失败时,就需要采用特殊插管技术,乳头括约肌预切开术就是用于常规插管术选择性插管失败时的主要技术。其中,针状刀乳头括约肌预切开术(needle-knifesphincterotomy,NKS)是目前常用的一种乳头括约肌预切开术。由于NKS在切开时没有支点,所以很难掌控。自从20世纪80年代早期开始使用NKS以来,NKS的使用一直存在着争议。一些关于ERCP术后并发症危险因素的研究认为NKS是发生ERCP术后并发症的危险因素。与此同时,另外一些研究则认为相对于未行NKS的患者,行NKS的患者ERCP术后并发症发生率并无明显升高。本研究的目的是评估NKS在困难选择性胆管插管中的有效性和安全性。方法：本研究是一项回顾性研究,分析了从2009年5月至2012年5月在南方医院消化内镜中心由同一内镜专家操作ERCP的852例患者,其中有123例患者在选择性胆管插管失败后行NKS。再将这123例患者按照时间先后顺序分为前期组(61)和后期组(62)两个亚组。术中镇静使用派替啶和地西泮静脉注射,静注山莨菪碱松弛十二指肠平滑肌,术中造影使用优维显。患者取俯卧位,并持续给予低流量吸氧,行心电、脉搏和血氧饱和度监测。所有ERCP均使用十二指肠镜操作,选择性胆管插管使用切开刀携带或者不携带导丝插管。如果选择性胆管插管在15min内未成功或者导丝进入胰管5次,则行NKS。NKS使用针状刀在凝切混合电流下进行切割。如果后续操作需要,可以在选择性胆管插管成功后使用普通括约肌切开刀延长切口。术后早期并发症的诊断及分级标准参照Cotton等修订的标准。NKS有两种方式,一种方式是从乳头开口向上切,另一种方式是从乳头上部向下切。NKS后再用切开刀如果选择性胆管插管仍未成功可再次行NKS。所有数据资料采用SPSSVersion13.0进行统计分析。连续性资料用均数±标准差表示,使用t检验比较；分类变量资料用百分率表示,使用卡方检验。P值(双侧)小于0.05认为有统计学意义。结果：纳入研究的852例患者中,有123例患者(14.4%)行NKS。行NKS患者的ERCP指征从多到少依次是：胆总管结石、胆道良性狭窄、其他和胆道恶性狭窄。未行NKS患者的ERCP指征从多到少依次是：胆总管结石、胆道良性狭窄、胆道恶性狭窄和其他。行NKS患者相比未行NKS患者胰管注射比例更高,但是机械碎石比例更低。在行NKS后有106例患者(86.2%)选择性胆管插管成功。剩下17例选择性胆管插管失败的患者中,有两例患者(11.8%)选择行第二次ERCP,而且这两例患者在第二次ERCP中均选择性胆管插管成功。有4例患者选择行外科手术,4例患者选择行经皮经肝胆道引流(percutaneoustranshepaticcholedochusdrainage,PTCD),7例患者症状好转后出院。因此,NKS后选择性胆管插管的成功率为87.8%(108/123)。NKS将ERCP选择性胆管插管的成功率由85.6%(729/852)提高至98.2%(837/852)。行NKS的123例患者中,有12例患者(9.8%)发生术后早期并发症,与未行NKS患者(5.8%)相比无统计学差异(P=0.093)。行NKS患者术后胰腺炎的发生率要高于未行NKS患者(8.1%vs.3.2%,P=0.008)。行NKS患者的术后胰腺炎均为轻度。在未行NKS患者发生的术后胰腺炎中,有一例重度和两例中度。行NKS患者和未行NKS患者在术后出血发生率上相似(P=0.285,1.6%vs.0.7%)。行NKS患者中有两例发生术后出血,其中一例为重度,行内镜下止血并输血10U,另一例为中度,行内镜下止血。这两例出血患者行NKS后均使用普通切开刀延长切口。行NKS患者没有发生术后胆管炎、穿孔和死亡。前期组和后期组NKS后选择性胆管插管成功率分别为77.0%和95.2%,差异有统计学意义(P=0.004),后期组较高。前期组和后期组NKS后ERCP术后早期并发症发生率相似(13.1%vs.6.5%,P=0.213)。结论：在常规插管术选择性胆管插管失败时,NKS是一项有用的技术。如果以诊断为目的最好选择磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)或者超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)检查。尽管NKS可能有增加术后胰腺炎的风险,但在内镜专家手中仍然是一项相对安全的技术。第三部分内镜下乳头括约肌切开术与内镜下大口径柱状气囊扩张术治疗胆总管结石的荟萃分析背景：内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)是胆总管(commonbileduct,CBD)结石取出前扩大胆总管开口的标准方法。近年来,内镜下大口径柱状气囊扩张术(endoscopicpapillarylargeballoondilatation,EPLBD)亦用来治疗巨大胆总管结石。然而,关于EST和EPLBD治疗胆总管结石的有效性和安全性仍然存在一些争议。本研究之目的是通过对既往发表的研究进行荟萃分析来评估EST和EPLBD治疗胆总管结石的有效性和安全性。方法：根据研究计划检索PubMed、WebofScience、Medline和CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)等数据库,以获取比较EST和EPLBD治疗胆总管结石的临床试验。比较总的结石清除率、一次结石清除率、操作时间、机械碎石使用率、总的并发症发生率和各个并发症发生率。使用Recman5.2软件计算风险比(riskratio,RR)、均数差(meandifference,MD)和95%可信区间(confidenceinterval,CI)。结果：在总的结石清除率上,EST和EPLBD无统计学差异(RR:1.01,95%CI:0.99-1.03;P=0.35);但是在结石直径大于10mm时,EPLBD在总的结石清除率上要高于ESTCRR:1.05,95%CI:1.02-1.09,P<0.05)。在一次结石清除率上,EST和EPLBD无统计学差异(RR:1.07,95%CI:0.98-1.16,P=0.11);在结石直径大于10mm时,EST和EPLBD亦无统计学差异(RR:1.11,95%CI:0.99-1.24,P=0.08).EPLBD在操作时间上要长于EST(MD:-5.05,95%CI:-9.55-0.54,P=0.03),而且EPLBD相比EST有更高的机械碎石使用率(RR:0.47,95%CI:0.37-0.60,P<0.00001).EPLBD在总的并发症发生率(RR:0.57,95%CI:0.44-0.75,P<0.0001);和出血发生率(RR:0.53,95%CI:0.34-0.84,P=0.007)上要高于EST,但是在穿孔发生率(RR：0.36,95%CI:0.13-2.08,P=0.36),高淀粉酶血症发生率(RR:0.66,95%CI:0.31-1.40,P=0.28)、胰腺炎发生率(RR:0.71,95%CI:0.44-1.15,P=0.16)和胆囊炎／胆管炎发生率(RR:0.62,95%CI:0.28-1.37,P=0.24)上,EST和EPLBD无统计学差异。结论：在结石直径大于10mm的患者中,EPLBD相比EST有更高的结石清除率,但是该操作需要更长的操作时间和更频繁的机械碎石,而且总的并发症发生率和出血发生率更高。
【作者】郭彦东；
【导师】智发朝；
【作者基本信息】南方医科大学，内科学，2014，博士
【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术；内镜下乳头括约肌切开术；内镜下柱状气囊扩张术；内镜下乳头括约肌切开联合柱状气囊扩张术；胆总管结石；内镜下逆行胰胆管造影；困难插管；预切开；针状刀；内镜下大口径柱状气囊扩张术；胆总管结石荟萃分析；

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