骶髂关节的基础与临床研究

【摘要】目的1.通过对骶髂关节韧带进行解剖学观测,为临床上推拿手法治疗骶髂关节半脱位的作用机制提供解剖学依据。2.分析斜扳法作用下正常骶髂关节三维有限元模型的应力、应变及位移分布,观察该手法对正常骶髂关节的应力、应变及位移影响,进一步讨论骶髂关节半脱位作为一种疾病独立存在的科学性。3.研究骨盆正位片与双斜位片中骶髂关节的放射解剖学特点,为临床诊断骶髂关节病变提供确切的放射解剖学依据。4.探讨骨盆正位X线片上骶髂关节的放射学分型,以指导临床对骶髂关节放射影像学的认识。方法1.(1)5具正常成年骨盆标本(1具新鲜女性骨盆标本,4具防腐骨盆标本-男女各两具)。观测骶髂关节各韧带的起止及走行特点；(2)按顺序依次切断骶髂关节韧带,观测切断每条骶髂关节韧带前后骶髂关节活动度的变化情况；(3)当切断所有骶髂关节韧带后,打开骶髂关节,观测骶髂关节内部结构的特点；(4)观测骨盆水平切片中骶髂关节间隙与骶髂关节骨间韧带的解剖学特征。2.在骨盆三维有限元模型上,模拟人体侧卧位的生理姿势,对模型分别施加水平向前、向后的载荷,以计算在模拟斜扳法作用时的应力、应变及位移的分布情况。3.在男女各1具成人干燥髂骨和骶骨的耳状面上分别均匀涂上钡粉,合拢骨盆胶带固定,拍摄骨盆正位片和斜位片；再将钡粉洗净,用细铅丝分别沿着骶骨和髂骨耳状面的边缘环绕,合拢骨盆胶带固定,分别拍摄骨盆正位片和斜位片。观察耳状面和骶髂关节在骨盆正位片与斜位片上的投影变化和形态特征。4.对男女各475例正常骶髂关节的骨盆正位X线片进行观测。根据骶髂关节间隙的数量及间隙的走行特点,对骶髂关节进行放射学分型。结果1.(1)髂腰韧带厚而坚韧,起始于第5腰椎横突,分为两个分支,其中一支横行放射至髂嵴后半部,而另一支斜向内下放射至骶髂前韧带表面。髂腰韧带起始部位的宽度(A1B1)男性为2.04±0.06cm,女性为1.98±0.05cm；A1B1的中点到髂腰韧带止于髂嵴后上部最远的点的距离(C1D1)男性为5.93±0.07cm,女性为5.87±0.06cm,通过t检验得知,A1B1男女间P=0.082>0.05,C1D1男女间P=0.120>0.05故均无统计学差异；(2)骶髂前韧带宽而薄,位于骶髂关节的前面,连接着骶骨骨盆面的侧缘与髂骨耳状面的前缘。骶髂前韧带中部的宽度(D2E2)男性为3.09±0.06cm,女性为3.06±0.06cm；骶髂前韧带覆盖于骶髂关节间隙的最高点到弓状线后端的距离(F2G2)男性为5.36±0.07cm,女性为5.38±0.06cm,通过t检验得知,D2E2男女间P=0.388>0.05,F2G2男女间P=0.472>0.05,故均无统计学差异；(3)骶髂后韧带分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带,其中骶髂后短韧带起于髂骨粗隆和髂骨耳状面后部及髂后下棘,斜向内下方,止于骶骨外侧嵴和骶关节嵴；而骶髂后长韧带位于骶髂后短韧带的表面上方,自髂后上棘达第2至第4骶椎的关节突,向内与腰背筋膜相连,向外与骶结节韧带相连；骶髂后短韧带中髂后下棘到骶骨外侧嵴的最低点之间的距离(A3B3)男性为3.07±0.04cm,女性为3.01±0.03cm；骶髂后长韧带附着于髂后上棘到第4骶椎关节突之间的距离(C3D3)男性为6.31±0.08cm,女性为6.17±0.04cm,通过t检验得知,A3B3男女间P=0.027<0.05,C3D3男女间P=0.005<0.05故有统计学差异；(4)骶结节韧带位于骨盆后方,起于髂骨翼后缘和骶、尾骨侧缘,纤维束斜向下外集中,附于坐骨结节内侧缘。骶结节韧带附着于髂骨翼后缘的最高点与尾骨侧缘的最低点之间的距离(A4B4)男性为9.13±0.04cm,女性为9.06±0.03cm；骶结节韧带附着于髂骨翼后缘的最高点到坐骨结节的距离(A4C4)男性为6.76±0.04cm,女性为6.62±0.04cm；骶结节韧带附着于尾骨侧缘的最低点到坐骨结节的距离(B4C4)男性为11.43±0.19cm,女性为11.11±0.05cm,通过t检验得知,A4B4男女间P=0.015<0.05,A4C4男女间P=0.001<0.05,B4C4男女间P=0.004<0.05,故均有统计学差异；(5)骶棘韧带位于骶结节韧带的前方,起于骶、尾骨侧缘,呈三角形,纤维束斜向下外集中,附着于坐骨棘。骶棘韧带附着于骶、尾骨侧缘的宽度(A5B5)男性为3.29±0.12cmm,女性为3.20±0.10cm；骶棘韧带附着于骶、尾骨侧缘的最上端到坐骨棘的距离(A5C5)男性为5.28±0.13cm,女性为5.51±0.13cm；骶棘韧带附着于骶、尾骨侧缘的下端到坐骨棘的距离(B5C5)男性为5.06±0.07cm,女性为5.16±0.06cm；通过t检验得知,A5B5男女间P=0.207>0.05,故无统计学差异,A5C5男女间P=0.022<0.05,B5C5男女间P=0.043<0.05,故均有统计学差异；(6)在两例骨盆横切片中,男性和女性骨盆水平切片中左右两侧骶髂关节间隙起止点间的距离M1M2均由低位骨盆到高位骨盆呈逐渐递减的趋势；骨盆水平切片中的骶髂关节骨间韧带起止点间的距离M2O由低位骨盆到高位骨盆则呈现不同的规律,男性先递增后递减,女性则均为递增；M1A2/M2O比值则均呈递减；M1M2在人体冠状面的投影N1N2均逐渐递减,M1M2与人体矢状轴所成夹角a1均小于M20与人体矢状轴所成夹角a2。2.在正常骨盆上施加模拟斜扳法载荷后,从骨盆前面观看,骨盆的应力主要集中在左侧髂窝内侧前下部分,最大为0.5401E+07；从骨盆的后面观可看出,最大应力位于左侧髂骨与坐骨的连接处,最大应力为0.694E+07。从骨盆侧面观可看出,最大应力位于左侧骨盆的坐骨大切迹处,为0.540E+07。骨盆的位移主要集中在加载侧骨盆的对侧骨盆,最大位移位于对侧骨盆的髂前上棘和髂嵴最高点之间的区域,载荷的一侧骨盆位移最小为0。骶髂关节内外方向的最大应变的为8.682×10-4m。骶髂关节前后方向最大应变的约为3.284×10-4m,骶髂关节上下方向最大应变为3.337×10-4m。3.在骨性标本上,男性骶髂关节的耳状面呈“L”形,女性呈“C”形。在骨盆正位X线片上,男性及女性的耳状面均位于骶髂间隙的下2/3,此时己无法观察到“L”形及“C”形的耳状面,仅表现为一细长状面,但男性的耳状面较女性更为狭长(如图1,2)。在骨盆斜位片上则可清晰观察到对侧骶骨和髂骨耳状面,男性髂骨耳状面面积较大,形态狭长,女性髂骨耳状面则面积较小,呈长条形；亦可观察到同侧上半部分的骶髂关节间隙。4.在骨盆正位片上可观察到骶髂关节的前间隙和后间隙,可通过分别固定在骶骨和髂骨耳状面边界的铅丝观察到骶髂关节前后间隙的组成结构,即前间隙是由骶骨耳状面的前缘和髂骨耳状面的前缘所围成的间隙,后间隙则是骶骨耳状面的后缘和髂骨耳状面的后缘所围成的间隙。在骨盆正位X线片上,男性骶髂关节耳状面面积较大且形态狭长似肾形,与之对应的女性耳状面面积较小且呈长条形(如图3,4)。在骨盆斜位X线片上,可清晰地显示投照对侧骶髂关节耳状面的范围和边界以及整个骶髂关节间隙。在男性骨盆正位X线片上,AB和CD段表现为单间隙,BFC和BEC分别构成骶髂关节的前间隙和后间隙。与男性相比,女性骨盆正位X线片上,AB的距离一般较短,并缺少CD段,C点和D点两点重合。斜位片可以大致观察投照侧的耳状面、前间隙和后间隙情况(图7,8)。5.正常骶髂关节的放射学分型大致可分为三种类型：①Ⅰ型为双侧单间隙型,男女分别为42例(8.8%)和122例(25.7%)；②Ⅱ型为双侧双间隙型,男女分别为376例(79.2%)和222例(46.7%)；③Ⅲ型为一侧单间隙,一侧双间隙型,男女分别为57例(12%)和131例(27.6%)。Ⅱ型又分为四个亚型：①2型双间隙,男女分别为3例(0.8%)和15例(6.6%)；②12型双间隙,男女分别为212例(56.4%)和155例(69.8%)；③21型双间隙,男女分别为8例(2.1%)和4例(1.8%)；④121型双间隙,男女分别为157例(41.8%)和44例(19.8%)；Ⅲ型也分为两个亚型：①左侧单间隙,右侧双间隙型的男女分别为15例(26.3%)和65例(49.6%)；②左侧双间隙,右侧单间隙型的男女分别为42例(73.7%)和66例(50.4%)。结论1.骶髂关节具有较强的稳定性,而其稳定性与骶髂关节韧带和骶髂关节面的结构特点密切相关,其中骶髂后韧带和骶髂关节骨间韧带对骶髂关节的稳定性起着决定性的作用,本研究为临床相关研究和治疗提供了解剖学依据。2.斜扳法作用于正常的骨盆时,其作用于骶髂关节上的应力主要集中于骶髂关节的上缘和下。斜扳法只能扳动正常骶髂关节的上缘和下缘,且能产生的位移很小。斜扳法作用下,骶髂关节内外方向的位移最大,其次为骶髂关节前后方向位移,骶髂关节上下方向位移最小。3.骶髂关节在骨盆正位和斜位X线片上有其放射解剖学特征,骶髂关节前间隙和后间隙以及耳状面是观察的重点,骨盆正位X线片基本可满足临床需要。4.正常人骶髂关节的放射学分型以双侧双间隙型最常见,其中又以“12”型双间隙所占构成比最大,但各型构成上有性别差异。
【作者】杨先文；
【导师】李义凯；
【作者基本信息】南方医科大学，中西医结合临床，2014，博士
【关键词】骶髂关节；耳状面；放射解剖学；三维有限元；生物力学；骶髂关节韧带；

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