经皮冠状动脉介入治疗后合并消化道出血危险因素分析及随访观察

【摘要】目的通过分析第二炮兵总医院收治的冠心病患者接受PCI治疗合并消化道出血的临床资料，对于合并消化道出血患者的临床特点和近期预后进行分析，评价PCI术后合并消化道出血（GH）的发生率、影响因素及转归，为探讨消化道出血住院患者的救治策略，提高救治水平依据。方法采用回顾性病例分析，入选2008年8月至2013年5月于第二炮兵总医院心脏科接受PCI治疗的冠心病患者共2279例（男性1062例，女性1217例）。入选的21例消化道出血患者符合：①术前血凝分析正常，血小板计数至少≥7010９/L，亦无影响凝血的疾病，如血液系统疾病、肝硬化失代偿期、肾功能衰竭等；肾功能不全处于代偿期。②无必须服用抗凝药物华法林的其他疾病，如瓣膜病换瓣术后或心房颤动等；③术前无活动性上消化道出血或近期内（3个月）胃部手术史、脑出血史等影响抗栓药物使用的病史；④患者能完成ＰＣＩ后半年随访。排除标准：①存在出血性疾病或血小板减少；②必须服用抗凝药物华法林的其他疾病；③术前有活动性上消化道出血或近期内有影响抗栓药物使用的病史；④不能随访半年。消化道出血的诊断：（1）上消化道出血：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道。临床常表现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。出血量达5ml时，潜血可阳性；出血量达5075ml时，可出现黑粪；位于上消化道短期内超过250500ml时，可呕血；400500ml,可出现全身症状；1000ml,可出现周围循环衰竭，这也是最有价值的标准。实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积降低，如血红蛋白下降50g／L时提示上消化道大出血，可导致急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症。排除消化道以外的病因：咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）。（2）下消化道出血：屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。详细记录患者一般资料，包括年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史、心肌梗死病史、消化性溃疡病史、入院前一直服用阿司匹林、入院诊断ACS、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、多支血管病变、置入DES、术后TIMI血流Ⅲ级、急诊PCI、术后应用LMWH。根据患者入院时有无消化道出血分为合并消化道出血组和未合并消化道出血组，对其进行内镜检查，分析具有不同临床因素的患者消化道出血的发生率，对比分析各组临床特征及近期预后的差异，讨论影响消化道出血发生的预测因素。对患者临床资料、住院期间及出院后6个月主要心脑血管不良事件（MACCE）（死亡、再次PCI、心肌梗死、脑卒中，冠状动脉旁路移植术）发生率进行对比。所有数据均应用SPSS19.0软件进行分析，P0.05有统计学意义。结果1.消化道出血组和消化道未出血组临床资料比较：两组患者年龄、性别、糖尿病病史、消化性溃疡病史、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、入院诊断ACS有统计学意义；高血压病史、心肌梗死病史、入院前一直服用阿司匹林、多支血管病变、置入DES、术后TIMI血流Ⅲ级、急诊PCI、术后应用LMWH无统计学意义。2.PCI术后发生消化道出血的患者住院时间明显延长，住院期间死亡率增加，而住院期间不良事件：心肌梗死、再次PCI、脑卒中、冠状动脉旁路移植术发生率无统计学意义；随访6个月消化道出血患者死亡、再次PCI、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉旁路移植术有统计学意义，发生率高于未发生消化道出血的患者。3.Logistic多元回归分析显示年龄、性别、糖尿病病史、消化性溃疡病史、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、入院诊断ACS是冠心病患者PCI术后消化道出血的独立危险因素。结论1.伴随着年龄、性别、糖尿病病史、消化性溃疡病史、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、入院诊断ACS等危险因素的PCI术后患者，易发生消化道出血。2.年龄、性别、糖尿病病史、消化性溃疡病史、使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和入院诊断ACS为住院期间发生消化道出血的独立危险因素。3.PCI术后发生消化道出血的患者住院时间明显延长，住院期间死亡率增加，而住院期间不良事件（死亡、再次PCI、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉旁路移植术）无差异；随访6个月消化道出血患者不良事件有统计学意义。
【作者】耿山山；
【导师】胡桃红；
【作者基本信息】苏州大学，内科学（专业学位），2014，硕士
【关键词】PCI；术；消化道出血；危险因素；随访观察；

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