机械通气患者谵妄发生率、高危因素及预后调查：一项前瞻性调查研究

【摘要】背景与目的：谵妄是一种急性发作的综合征,主要特征为意识清晰程度降低、注意力无法集中、失去定向力、情绪激动或呆滞、睡眠-清醒周期混乱,常常伴有妄想、幻觉等。国外相关资料显示,谵妄在危重病人中普遍存在,但仅16%的医师使用谵妄评估工具评估谵妄,因此谵妄的诊断往往被遗漏。国内对谵妄的重视程度更低,现也缺乏谵妄流行病学资料、危险因素及预后的相关资料。多数监护室未对谵妄进行评估,漏诊情况更为严重,接受治疗的患者甚少。谵妄经常被重症医学科医护人员认为是常见的、可逆的、非器质性的且对预后没有影响的精神疾病,易被归为是病患不合作的行为,情绪不稳等,而被忽视。实际伴有死亡率增加,机械通气时间延长,住院时间延长,医疗费用增加等诸多不良结局。有效的防治谵妄可以降低院内感染率,减少机械通气时间,同时降低死亡率。机械通气作为呼吸衰竭有效的救治手段,由于气管插管及肢体约束等原因,机械通气患者是谵妄发生的高危群体,如何有效的预防机械通气患者谵妄的发生,可能降低机械通气相关的不良事件的发生率。本研究就机械通气患者谵妄的发生率、高危因素及预后进行调查,为机械通气患者谵妄的早期识别、预防及诊断提供相关的依据。对象与方法：2012年1月至2012年12月台州恩泽医疗中心重症医学科收住的机械通气患者,纳入标准：符合有创机械通气指征的患者,排除不符合条件的患者。进入研究的患者每日上午8：00停用镇静药物行晨间唤醒,9：00首先进行Richmond镇静躁动评分(RichmondAgitationandSedationScale,RASS),≥-3分者由有经验的精神科医师根据ICU谵妄诊断的意识状态评估法(Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAM-ICU)进行谵妄评估,RASS<3分继续停用镇静药物,3-4小时后再次进行RASS评分。机械通气期间诊断一次谵妄即为发生一次谵妄。根据在ICU是否发生谵妄分为谵妄组和非谵妄组。记录纳入研究患者的年龄,性别,急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ,APACHEⅡ),诊断,入院时血气分析,电解质,机械通气时间等结果。应用多因素Logistic回归模型对患者的临床资料进行分析,确定危险因素。记录谵妄患者谵妄的发生次数、谵妄的类型及首次发生时间。所有患者随访90天,记录各组90天死亡人数及死亡时间。分析校正疾病严重程度、性别、年龄后分析谵妄、谵妄的类型、谵妄发生次数及首次发生谵妄的时间对患者90天死亡率的影响。结果：1.符合入选标准的患者472例,306例发生谵妄,谵妄发生率为64.83%。低反应性谵妄为114例,占37.25%；混合型谵妄112例,占36.60%；高反应性谵妄型80例,占26.14%。2.高APACHEⅡ评分、机械通气时间长、高龄及咪达唑仑针镇静为谵妄发生的独立高危因素,程序化镇静是独立的低危因素。3.高APACHEⅡ评分、谵妄、MODS为患者死亡的独立高危因素。4.谵妄组90天死亡死亡率为37.25%,非谵妄组死亡率为13.25%。两组的生存率比较差异有统计意义(P<0.05),谵妄组较非谵妄组相比死亡危险比为4.07。5.高反应性谵妄组90天死亡率为22.50%,低反应性与混合型谵妄组死亡率46.90%。两组的生存率比较差异有统计意义(P<0.05),低反应性与混合型谵妄组较高反应性谵妄组死亡危险比为2.24。6.谵妄发生1-2次患者90天死亡率为20.69%；3-4次患者死亡率为30.65%；≥5次患者死亡率为61.05%,三组的生存率比较差异有统计意义(P<0.05),谵妄发生3-4次、≥5次患者与发生1-2次患者相比死亡危险比分别为1.45及1.63。7.机械通气开始时即存在谵妄患者90天死亡率为34.94%；机械通气1-3天首次发生谵妄的患者死亡率为39.44%；3天之后发生谵妄的患者死亡率为35.80%,三组的生存率比较差异无统计意义(P>0.05)。结论：1.机械通气患者存在较高的谵妄发生率,以低反应型谵妄为主。2.高APACHEⅡ评分、机械通气时间长、高龄及咪达唑仑针镇静为机械通气患者谵妄发生的独立高危因素,程序化镇静是独立的低危因素。3.谵妄是机械通气患者死亡的独立高危因素,尤其是低反应性与混合型谵妄及反复谵妄发作的患者,谵妄首次发生时间与患者死亡率无关。
【作者】陈鹏；
【导师】崔巍；
【作者基本信息】浙江大学，内科学，2013，硕士
【关键词】谵妄；机械通气；发生率；危险因素；预后；

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