远端胃癌根治术中全阻断技术的研究

【摘要】目的：(1)设计建立远端胃癌根治术中的无瘤技术-全阻断技术,并进一步完善该技术的手术操作流程,达到标准化操作；(2)通过动物实验和临床实验评估全阻断技术降低癌细胞术中转移的有效性,并进行临床随访,观察该技术是否可改善胃癌患者的术后远期生存,是否具备临床推广价值。方法：(1)第一部分,全阻断技术设计和动物实验：进腹后,预先采用亲水阻隔膜覆盖肿瘤浆膜面,然后以直线缝合器沿肿瘤四周钉合胃壁与网膜组织使肿瘤同术野相隔离,由此完成全阻断过程；动物实验：采用小型香猪为实验对象,按上述方法建立全阻断实验动物模型,于阻断区内胃壁浆膜下注射纳米活性炭,观察活性炭的淋巴示踪过程,术毕收集阻断区和非阻断区的胃壁及所属淋巴结切片镜检。术中另于猪胃左动脉内置管推注亚基蓝溶液,观察阻断区内外胃壁的染色情况,并分时收集阻断区和非阻断区的静脉血,各血浆标本固相萃取后进行高效液相色谱分析检测血浆中的亚甲蓝浓度；(2)第二部分,临床实验和随访：将复旦大学附属华山医院2009年6月至2010年9月收治的符合入组标准的76例远端胃癌病人随机分为两组,实验组(阻断手术组)40例病人完成对肿瘤部位的全阻断后行胃癌根治术,对照组(常规手术组)36例病人则直接行常规胃癌根治术,所有病人均行D2淋巴结清扫。一方面比较两组之间在手术时间、住院天数、术后并发症等临床资料方面有无差异；另一方面,两组均于术前、术中分别抽取门静脉血和腹腔灌洗液,实验组术中另取阻断区域内的网膜静脉血。采用荧光定量实时PCR测定上述标本内CEAmRNA和CK20mRNA的表达情况,以此反映术中不同时间不同位点的游离癌细胞量,然后进行组间和组内对比,分析手术操作是否会加剧肿瘤细胞播散以及全阻断技术是否可以有效减少术中癌细胞经血行和腹膜转移。淋巴网阻断效果的验证方法与动物实验相同；术后对实验组和对照组病人进行跟踪随访,比较两组病人的复发转移的形式和比例及无复发生存率(DFS),初步评估全阻断远端胃癌根治术是否可使患者临床获益。结果：(1)第一部分：课题组设计的全阻断远端胃癌根治术理论上可从血行、淋巴道和腹膜三方面阻断癌细胞术中转移。动物实验显示胃壁局部注射纳米活性炭后,活性炭颗粒沿淋巴管迅速回流,浆膜下淋巴网络显示清晰,但活性炭无法越过阻断线；阻断区内的淋巴结数分钟后明显黑染,而阻断区外的淋巴结始终未见黑染,胃壁及淋巴结切片的镜检结果与肉眼观察结果相一致。胃左动脉推注亚甲蓝后,阻断区外胃壁明显蓝染,阻断区内胃壁无蓝染；所有时间点阻断区外网膜静脉血中的亚甲蓝浓度均远远高于阻断区内静脉血中的亚甲蓝浓度,两者相差近千倍,说明全阻断可有效阻止亚甲蓝沿动脉供血途径进入阻断区,同时也无法由非阻断区沿胃壁血管网络进入阻断区。(2)第二部分：实验组除手术时间长于对照组外,住院天数、术后并发症发生率及其他临床指标均无统计学差异。进腹后,阻断组门静脉血内CEAmRNA和CK20mRNA的阳性率为10%(4/40)和15%(6/40),常规组分别为8.3%(3/36)和11.1%(4/36),两组差异无统计学意义(p>0.05)；术中牵拉胃癌病灶时,阻断组门静脉血CEAmRNA和CK20mRNA的阳性率为7.5%(3/10)和15%(6/40),常规组分别为30.5%(11/36)和36%(13/36),两组差异具有统计学意义(p<0.05)；同理,于上述两个时段分别抽取腹腔灌洗液,两组之间的CEAmRNA和CK20mRNA的表达率均无统计学意义(p>0.05)。实验组阻断区内外网膜静脉血中的CEAmRNA和CK20mRNA的阳性率均具备统计学差异(p<0.05)；实验组阻断区内胃壁注射纳米活性炭后,阻断区内的淋巴网络明显黑染,而阻断区外始终无淋巴结黑染,镜检结果与肉眼观察结果相一致。术后对两组病人中位随访24个月,实验组无一例复发死亡,对照组有三例出现复发转移,其中两例死亡。结论：(1)全阻断远端胃癌根治术能够更全面的阻断肿瘤部位、操作过程简单、耗时短、附加费用低廉、对后续手术操作无影响；小香猪是模拟人类上腹部手术的理想动物模型并初步验证了全阻断技术可有效阻断胃周的血液和淋巴循环；(2)手术操作提高了门静脉内CEAmRNA和CK20mRNA的阳性检出率,提示手术操作增加了癌细胞术中血行播散的机会；全阻断胃癌根治术与常规胃癌根治术相比,可使门静脉内CEAmRNA和CK20mRNA的阳性表达率降低并可完全阻断淋巴回流,提示全阻断技术可有效的减少癌细胞从原发灶脱落,并阻止其经血行和淋巴道转移；对减少术中腹膜播散的作用尚未得出统计学差异。全阻断手术组病人较常规手术组病人近期预后良好,本技术能否提高远端胃癌患者的无复发生存和长期生存还在进一步研究随访中。
【作者】王俊；
【导师】陈宗祐；汪志明；
【作者基本信息】复旦大学，外科学（专业学位），2012，博士
【关键词】远端胃癌；胃癌根治术；全阻断技术；术中转移；游离癌细胞；

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