贲门癌手术侧肺萎陷程度对术中心律失常发生率的影响

【摘要】目的：本研究旨在探讨在不影响开胸手术操作的前提下，在手术的不同操作阶段对术侧肺辅助不同的通气量，观察对术中心律失常的发生率是否有影响。方法：选取同一组医生手术的贲门癌患者80例，手术入路均为左侧开胸。年龄47~65岁，性别不限，体重54~74kg。患者均为ASAⅠ～Ⅱ级，心肺功能无明显异常，无高血压、糖尿病等合并症。术前无贫血及其他血液系统疾病，无化疗史和放疗史。随机分为对照组（n1=40）和试验组(n2=40)。试验组术前应用CT测量病人左侧肺密闭容积。病人入室后建立上肢静脉通路，术前30min静脉注射咪达唑仑2mg。用IntelliVueMP50多功能监护仪监测患者的心电图（ECG），脉搏氧饱和度(SpO2)，局部麻醉下行左桡动脉、右颈内静脉穿刺并置管,监测有创血压(ABP)，中心静脉压(CVP)。麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚1mg，芬太尼2～4μg/kg,依托咪酯0.2～0.3mg/kg，待病人意识消失后给予顺式阿曲库胺0.3mg/kg，3min后由同一高年资麻醉医生经口明视下插入右侧双腔支气管导管，经纤维支气管镜定位良好后用Datex-Ohmeda7100呼吸机控制呼吸以及监测患者的气道峰压(Ppeak)，气道平台压（Pplat）,同时用IntelliVueMP50多功能监护仪监测呼末二氧化碳分压（PETCO2）。术中采用静-吸复合麻醉:微量泵持续泵注瑞芬太尼0.5～1μg/kg/min,吸入七氟烷（1%～3%）。术中监测患者的BIS值,维持于40～60之间。每半小时给予顺式阿曲库胺0.05mg/kg用于消除自主呼吸,维持肌肉松弛。术中新鲜气体流量为1L/min，吸入氧浓度为0.73。双肺通气时呼吸参数设定：潮气量为10ml/kg，呼吸频率为12次/分，吸呼比为1:1.5。两组患者单肺通气时通气侧肺呼吸参数设定：潮气量为8ml/kg，频率为15次/分，吸呼比为1:1.5。对照组术侧肺气管导管直接开口于大气;试验组术侧肺气管导管接带有潮气量表的呼吸囊（附图），新鲜气体流量为1L/min，氧浓度为0.73,通气频率给予15次/分,分别在进胸后至断开下肺韧带(T3)时,断下肺韧带（T3）至开膈肌后断胃左（T4）时，断胃左（T4）至吻合（Ｔ5）时给予5ml/kg,6ml/kg,4ml/kg的通气量。常规补液,输注15ml/kg/h乳酸钠林格液和羟乙基淀粉氯化钠130/0.4注射液，晶胶比2:1。及时调整麻醉深度，以维持血流动力学平稳，术中尿量大于1ml/kg/h。在麻醉前自主呼吸空气(T0)，右侧卧位双肺通气10min(T1)，右侧卧单肺通气15min（T2）,断开下肺韧带(T3)时,断胃左（T4）时，吻合（Ｔ5）时分别采集动脉血，用Cabsb123型号血气分析仪测定并记录血气分析pH值，动脉血氧分压（PaO2），动脉二氧化碳分压（PaCO2），肺泡-动脉氧压差（A-aDO2）。并记录患者在上述时间点的心率（HR），脉搏血氧饱和度（SpO2），平均动脉压（MBP），中心静脉压（CVP），同时记录术中发生心律失常的次数（M）及使用血管活性药物和抗心律失常药物的情况。记录术中出血及输血情况。结果:1基本情况：两组患者的年龄，身高，体重指数，性别，术前心肺功能，生化指标，术前自主呼吸空气(T0)的pH，SpO2，PaO2，PaCO2，HR，MBP，CVP，组间比较差异没有统计学意义（P>0.05）。2与对照组相比,T1和T2时间点，两组患者的pH，SpO2，PaO2，PaCO2，A-aDO2，HR，MBP，CVP，气道峰压（Ppeak）,气道平台压（Pplat）的差异没有统计学意义（P>0.05）。3与对照组比较，T3-T5时间点，试验组患者的pH，SpO2，PaO2，V’比对照组高，有显著统计学差异（P<0.01）；试验组患者的PaCO2，A-aDO2，HR，M比对照组患者低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的MBP，CVP，气道峰压（Ppeak）,气道平台压（Pplat）比较无统计学差异（P>0.05）。4两组患者的组内比较：T3和T0时间点，试验组T3时间点PaO2，V’比T0时间点升高，差异有显著统计学意义（P<0.01）；试验组T3时间点A-aDO2比T0时间点降低，差异有显著统计学意义（P<0.01）；对照组T3时间点PaO2比T0时间点降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组T3时间点HR，A-aDO2比T0时间点升高，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者的HRT3时间点与T0时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）。5T4和T3时间点两患者的组内比较：试验组T4时间点PaO2，V’，n比T3时间点升高，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组T4时间点A-aDO2比T3时间点降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组T4时间点PaO2，A-aDO2比T3时间点没有统计学意义（P>0.05）；两组两时间点的M，pH，SpO2，PaCO2，HR，MBP，CVP，气道峰压（Ppeak）,气道平台压（Pplat）自身比较无统计学差异（P>0.05）。6T5和T4时间点两组患者组内比较：试验组T5时间点PaO2，V’，n比T4时间点降低，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组T5时间点A-aDO2比T4时间点升高，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组T5时间点PaO2，A-aDO2比T4时间点没有统计学意义（P>0.05）；两组在T5和T4时间点M，pH，SpO2，PaCO2，HR，MBP，CVP,气道峰压（Ppeak）,气道平台压（Pplat）自身比较差异没有统计学意义（P>0.05）。7T5和T3时间点两组患者的组内比较：试验组T5时间点V’，n比T3时间点减少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在两时间点PaO2，V’，n，M，pH，A-aDO2，SpO2，PaCO2，HR，MBP，CVP,气道峰压（Ppeak）,气道平台压（Pplat）自身比较无统计学意义（P>0.05）。8两组患者的麻醉时间，手术时间，单肺通气时间，术中补液量，术中尿量，出血量及输血量，各时间采血点血红蛋白值，血糖值，乳酸值没有统计学差异（P>0.05）。结论：贲门癌左开胸手术患者，术侧肺在手术的不同操作阶段：1进胸后至断开下肺韧带(T3)阶段,2断下肺韧带（T3）至开膈肌后断胃左（T4）阶段，3断胃左（T4）至吻合（T5）阶段分别给予5ml/kg,6ml/kg,4ml/kg的通气量，改善氧合，不影响手术操作同时降低了心律失常的发生率。
【作者】李荣华；
【导师】付建峰；
【作者基本信息】河北医科大学，麻醉学，2014，硕士
【关键词】单肺通气；心律失常；肺萎陷；贲门癌；氧合；

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