中医服务及医院补偿机制研究

【摘要】一、研究背景目前,“看病难、看病贵”已经成为我国医疗卫生领域乃至社会的突出问题,产生的原因在于,公立医院“以药养医”的补偿机制,导致了医疗费用的不合理快速增长。因此,解决“看病贵、看病难”的问题,一方面需要发展费用低,可及性好的医疗卫生服务；另一方面需要破除“以药养医”的医院补偿机制,改变公立医院的趋利行为。中医药经过几千年的发展,其所具有的适应症广、医疗成本低、易推广应用等优势已经得到充分的证明。中医服务有着简单、便捷、疗效确切的独特优势,具有“简、便、验、廉”的显著特点。中医院是传承中医药文化,提供中医服务的重要载体。目前,中医院“西化”现象严重,主要是因为政府对中医院的补偿方式不合理,国家财政给予的补助相对较少,中医药价格相对低廉反倒变成了阻碍中医医疗机构发展的软肋。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2010年)》中明确指出：“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。”因此,本文以医药卫生体制改革新政策为依据,研究促进中医服务发展的策略；从医疗服务收入和财政补助两个渠道来探索建立合理的医院补偿机制。为我国中医药事业的可持续健康发展,为政府建立科学合理的公立医院补偿机制提供建议,从而有效解决“看病贵、看病难”的问题。二、研究目的本研究目的是以深化医药卫生体制改革为背景,通过理论和实证分析中医药发展困境以及医院补偿不合理的现实问题,以政府财政投入和医疗服务价格调整为主线,采用系统动力学建立医院补偿政策干预模拟实验平台,以及采用成本核算方法构建医院获得经济补偿的数据基础,提出有针对性且可行性强的医院补偿政策建议,通过政策的导向作用,促进我国中医药事业的可持续发展。三、研究思路本文为了研究中医服务以及医院补偿机制,按照逻辑递进关系,依次阐述了研究所应用的理论基础；阐明了研究中所运用的方法学及其研究进展；分析了中医药服务面临的现状,诊断中医发展的困境,提出促进中医发展的策略；从我国医院经济运营现况分析入手,回顾我国医院补偿机制的改革历程,揭示公立医院补偿机制存在的问题,以医疗服务价格补偿和政府财政投入为主线,从微观和宏观两个途径来研究医院补偿机制的完善与修正,微观层面采用标准成本核算来夯实政府财政投入和医疗服务价格补偿的数据基础,宏观层面运用系统动力学模型来仿真干预政策的有效性,从而提出相应的改善医院补偿机制的政策建议。四、研究方法本文主要采用理论研究与实证研究相结合,定性、定量地开展研究。在规范分析中,建立系统动力学数理模型,展开对不同主体在博弈中的关系分析,模拟不同干预政策的效果,提出医院补偿政策的建议。采用案例分析我国医疗服务业的统计数据,揭示医院补偿机制不合理的问题；实证分析样本中医院的相关数据,核算实际成本说明医院补偿机制中存在的价格低于成本的问题,核算标准成本为医疗服务按成本制定价格和政府财政负担政策性亏损提供依据。(一)文献归纳荟萃分析在所查的文献资料的基础上,对具有相同研究目的多个独立的研究结果进行比较和综合分析,对各类文献资料中的主要观点进行归纳。归纳出可以借鉴的理论和方法,以及明确本研究的理论创新点和研究工作可能重点突破的方向。(二)系统分析方法所谓系统是指由若干要素组成的互相联系又互相制约,为实现一个共同的目标而存在的有机集合体。根据系统论的基本原理,本研究把医院补偿体系看作一个系统,从更宏观的角度,更全面、更客观地确定医院补偿不合理机制。(三)系统动力学系统动力学主要特点是能方便地处理非线性和时变现象,能作长期的、动态的、战略性的仿真分析与研究。利用系统动力学的研究方法建立医院补偿机制的系统动力学模型,通过模型模拟结果对模型进行修正,最后进行医院补偿政策的干预实验,为完善公立医院补偿机制提出政策建议。(四)完全成本核算本文采用成本核算方法来测算医疗服务项目的实际成本和标准成本,通过比较分析项目实际成本和收费标准之间的差距,揭示医院亏损的原因和补偿机制的不合理；通过比较分析标准成本,为医院控制成本和提高效率以及合理定价提供依据,最终为医院获得合理的财政补助和医疗服务价格补偿提供科学依据和数据支持。(五)利益相关者分析研究运用利益相关者理论从医疗卫生领域的各种利益相关者,如政府、卫生、物价、财政、医保、药品、医疗机构、患者等群体中,确定出医院补偿的关键利益相关者。分析关键利益相关者的利益倾向,从协调主体利益关系的角度设计补偿机制,可以有助于解决公立医院补偿机制的本质问题。(六)成本效益分析(CBA)成本-效益分析是将治疗取得的最终疗效转化为可测量的货币,这样就可以对投入与产出进行直接的比较,从而更本质地揭示了不同方案的经济价值。本研究运用成本效益分析法,来研究病种相同,病情相近,取得最终治疗效果的情况下,采用中医治疗方式与采用西医治疗方式,患者所花费的治疗费用,从经济学上用货币展示中医药服务具有价格低廉的优势,从而证明发展中医药服务的重要性。(七)SWOT分析法SWOT分析方法注重将组织的任务和目标同组织的战略方案和后期行动相连接,标志了组织战略方案发展的开端。SWOT分析成为企业最常用的一种内外部环境条件战略因素综合分析方法。中医药的发展受到内在自身条件,以及外部宏观环境多种因素的影响,用SWOT分析方法有利于系统的理清中医药发展的内部和外部因素,扬长避短,从而制定合理的发展战略。五、研究结果(一)我国中医药发展面临的问题1.中医医院“西化”问题严重在市场经济条件下,由于中医服务能力不足,在市场竞争中处于弱势,中医院采用经济效益高的西医服务,导致中医院西医化倾向严重,中医服务的地位正在逐步弱化。2.中医药特色服务提供有萎缩的趋势在医疗服务方面,中医医院忽视中医特色专科建设,中医特色诊疗项目削减的现象。从基层医疗机构来看,多数中医药特色并不突出,许多中医药传统项目面临失传的危机。3.中医药服务的需求有相对下降趋势伴随着市场经济体制改革,由于缺乏相应配套政策的支持和受经济利益等方面因素的影响,医疗机构不愿意提供中医药服务,而老百姓对中医药的信任也逐渐降低,中医药服务利用逐渐减少。(二)中医药发展策略1.构建完善的促进中医药发展政策体系国家政策都体现出对中医药的明确定位,在财力保障、人才培养、适宜技术推广等方面都有明确的要求,而且具有相应的配套文件和措施,具有可操作性和指导性,有效的保证和促进了我国中医药服务的发展。2.中医药应该借助社区卫生服务机构发展中医药服务具有“简、便、验、廉”的优势,能够提高居民医疗服务的可及性,适宜在社区发展；中医药的服务理念与社区卫生机构相吻合。(三)我国公立医院补偿机制面临的问题1.医疗服务价格与成本的偏离医疗服务的收费标准不反映人力成本,价格既不反映价值,也不反映供求关系。我国医疗服务价格体系中存在各种问题有价格偏高与偏低并存；价格总体水平上涨与价格扭曲并存；调价滞后与调价不到位并存。2.政府财政投入的不足我国政府卫生支出费用逐年增加,可是政府支出部分占全部卫生费用的比例却呈下降趋势。政府财政投入的比例远低于发达国家水平,甚至低于同等发展水平的国家。3.收费覆盖率低中医特色服务项目的收费覆盖率均低于100%,反映出中医院的各项目的收费标准低于实际成本,导致中医服务的政策性亏损。(四)医院补偿系统动力学模型干预政策试验1.医院收入增长趋势仿真继续“以药养医”补偿机制的运行,公立医院的政府补助收入在医院总收入中的比例将会越来越低,公立医院的“公益性”难以体现。2.医药分开的干预政策试验(1)医药分开对医院收支的影响在实行医药分开之后,假如没有其他途径补偿,虽然医院总收入和总支出能够继续保持增长态势,但医院将会出现巨大亏空,并且亏损额每年递增,医院生存和发展将会面临重大的影响。(2)医药分开后药费占比仿真试验医药分开后公立医院门诊病人次均药费和出院病人人均药费占比均呈逐渐下降的趋势,下降的幅度是非常明显的,说明药品使用的频率和数量将逐渐恢复理性和合理。3.增加政府财政投入的政策试验随着政府补助增长率的增大,当财政补助收入占医院总收入比例增加到25%左右,恢复到上世纪80年代初的水平,长期趋势上医院基本能够做到收支平衡。当政府投入增长率在35%的情况下,大约符合OECD国家财政投入医疗的平均水平,除了在前几年医院会处于轻微程度的亏损以外,公立医院在宏观层面上能够基本维持平稳增长的需求。4.提高医疗服务价格的政策试验小幅度上调医院技术服务价格对医院收支的影响。医院收支在刚开始的几年出现亏损,但是以后逐渐由亏损转盈余。采用调整医疗服务价格的策略,必须有一定先增加财政投入,来弥补医药分开开始阶段的医院收支亏损。5.组合补偿措施的政策试验政府投入增长率为20.0%；门诊治疗费增长率为13.0%；住院治疗标准增长率为13.0%；住院手术费增长率为13.0%。政府不用短时间内投入大笔的财政补助,医疗服务收费都不是大幅增长,但综合政策效果能够保证公立医院维持其正常运转和健康发展,从而逐渐改变“以药养医”的补偿机制。六、政策建议本文经过阐述研究所需的理论基础和方法学,分析中医药服务和医院补偿机制存在的问题,从微观和宏观两个层面来研究医院补偿机制的完善与修正,微观方面采用成本核算来完善医疗服务价格形成机制,宏观方面运用系统动力学模型来仿真干预政策的有效性,从而提出以下政策建议。(一)充分发挥中医药服务的“简、便、验、廉”作用；(二)建立医院统一的成本核算体系,强化成本意识；(三)建立医院成本核算信息化制度；(四)建立医院预算绩效评估制度；(五)增加政府投入比例,提高政府对医院行为的控制力；(六)加快医疗机构产权和内部管理制度改革,建立多渠道的补偿机制；(七)实施医药分离,切断以药养医的筹资机制；(八)改革医院定价体系,调整卫生服务价格；(九)完善医疗保险体系,强化第三方购买机制；(十)建立健全社区医院功能和层级医院互动机制,实现资源优化配置。
【作者】李家伟；
【导师】程晓明；
【作者基本信息】复旦大学，社会医学与卫生事业管理，2013，博士
【关键词】中医服务；医院补偿；成本核算；系统动力学；

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