关于门静脉系统血栓的若干特殊问题研究

【摘要】门静脉系统血栓有相当一部分为隐匿型,无明显症状或仅有非特异性症状。因此,该血栓被认为是一种罕见病。迄今为止,对门静脉系统血栓的了解十分有限,导致对许多问题的意见也不一致。本课题用我科多年积累的资料对以下未引起足够重视或有争议的问题进行了系统研究。第一部分：症状性门静脉血栓的合理分类及其临床意义目的：门静脉血栓的分类对治疗选择十分重要。目前一般按血栓出现时间和有无门脉海绵样变将门静脉血栓分为急性和慢性两大类。但这个分类标准比较含糊,主要原因是无法确定血栓形成的确切时间,而且门脉海绵样变的出现时间也并非一定与血栓形成时间成正比。本研究通过对60例症状性门静脉血栓病人的病情资料回顾来分析当前对门静脉血栓进行急慢性分类的合理性。材料与方法：研究病人共60例,其中男性40例,女性20例,平均年龄48.0±13.8岁。所有病人术前采用增强CT进行上腹部扫描,然后用ImageJ(NIH)软件测量CT图像中门静脉主干及其分支的血栓阻塞程度。结果：所有病人的门静脉主干均含有血栓,44例合并肝内分支血栓,31例伴有门脉海绵样变。用ROC曲线判断门静脉阻塞程度对门脉海绵样变的识别能力,显示门静脉阻塞的最佳截断点为>82.9%。Logistic分析显示门静脉阻塞超过82.9%的病人发生门脉海绵样变的几率为低于该值病人的32.5倍(Oddsratio=32.5,95%CI:7.81-135,P<0.001)。29例无门脉海绵样变病人中仅4人(13.8%)门静脉阻塞面积>82.9%,而31例伴海绵样变的病人有26人(83.9%)门静脉阻塞面积>82.9%(p<0.001)。在症状出现≤2天,有门脉海绵样变的5个病人中,门静脉阻塞面积均大于82.9%,平均阻塞面积达92.0±6.56%。在症状出现>20天无海绵样变的8个病人中,门静脉阻塞面积无一例大于83%,平均阻塞面积为62.8±17.0%。这些结果提示门脉海绵样变的产生与门静脉阻塞程度而非症状出现时间有关。门脉高压并发症的发生与门静脉阻塞程度及有门脉无海绵样变无显著关系。在60个病例中有24例(40%)无法以急慢性标准进行分类。结论：门脉海绵样变与门静脉阻塞程度有密切关系,门静脉阻塞>83%的病人发生门脉海绵样变的可能性可增加数十倍。但门脉海绵样变与症状出现时间无明确关系。本研究还发现约40%的门静脉血栓无法按症状存在时间和有无门脉海绵样变的标准来进行急慢性分类,显示该分类方法存在一定的缺陷。我们认为对门静脉系统血栓可按静脉阻塞程度及有无门脉海绵样变进行分类。先将门静脉血栓分为完全性和不完全性两大类,每类再分为有无门脉海绵样变两个亚类。血栓的类型可随病情发展或治疗效果发生转换。第二部分：门静脉血栓介入治疗过程中建立肝内门脉穿刺道的失败因素目的：经门静脉介入已成为治疗门静脉系统阻塞的常用手段。但门静脉高度闭塞可能导致传统TIPS术的失败。因此,在TIPS手术前须通过经皮穿刺建立肝内门脉穿刺道,以期打通血栓闭塞的门静脉主道,辅助TIPS手术顺利进行。但在临床上发现对一些门静脉血栓病人难以建立门脉穿刺道。关于这个问题的原因很少有人研究。第二部分研究的目的主要关注在门静脉血栓的介入治疗过程中建立肝内门脉穿刺道的失败因素。材料与方法：在51例中纳入研究的病人中,男性36例,女性15例,平均年龄47.3±13.9岁。20例作经皮穿肝门脉成形术,31例经皮穿肝辅助TIPS术。入院时所有病人均呈现急性或亚急性症状,包括上消化道出血、腹水、腹痛、腹胀、腹泻、发热等。所有病人术前采用64层螺旋CT进行上腹部扫描,术前术后做DSA造影,用ImageJ(NIH)软件测量CT图像中门静脉主干和分支的血栓阻塞程度,并测量术前术后DSA造影图像中门静脉主干的阻塞程度。结果：51例病人中43例建立肝内穿刺道成功(手术成功),8例失败。手术失败者临床症状出现时间显著长于成功者(p<0.001)。此外,手术失败者出现门脉海绵样变的几率也显著高于成功者(p=0.007)。22例无门脉海绵样变病人手术全部成功,而所有8例手术失败者均伴有门脉海绵样变。用ROC曲线判断门脉右支和门静脉主干阻塞程度对手术失败的识别能力,显示最佳截断点分别为>86.0%和>96.0%。Logistic分析显示门脉右支阻塞>86.0%的病人手术失败的危险性为低于该值病人的11.3倍(p=0.007),而门静脉主干阻塞>96.0%的病人手术失败的危险性为低于该值病人的43.2倍(p=0.001)。无论是经皮穿肝门脉成形术还是经皮穿肝辅助TIPS术,术后门静脉主干的阻塞程度均明显低于术前(p<0.001)。而两种手术术后结果无很大差别。结论：建立肝内门脉穿刺道的成败取决于门静脉分支和门静脉主干的阻塞程度。当肝内门静脉分支阻塞>86%或门静脉主干阻塞>96%时可能造成导丝通过障碍,使建立肝内门脉穿刺道失败的危险性增加数倍至数十倍。根据结果,我们提议将门静脉主干和分支阻塞的安全介入阈值定在90%和80%,超过这些阈值应权衡介入手术失败的危险性。经皮穿肝血管成形术和经皮穿肝辅助TIPS术治疗门静脉血栓的疗效相近,对各类门静脉血栓均有可靠的疗效。第三部分：广泛性门静脉系统血栓的介入治疗目的：广泛门静脉系统血栓是指除门静脉外还伴有肠系膜上静脉和/或脾静脉血栓,较多是指门静脉和肠系膜上静脉联合血栓。TIPS术已成为开通阻塞门静脉及其属支的重要方法,但针对广泛性门静脉系统血栓的介入治疗相关报道并不多见。第三部分研究目的是对TIPS途径治疗广泛性门静脉系统血栓的疗效进行分析。材料与方法：对21例广泛性门静脉系统血栓病人,男性13例,女性8例,平均年龄50.9±12.9,进行传统TIPS术,经皮穿肝辅助TIPS术和经皮穿肝逆行TIPS术治疗。对术前术后DSA造影图像中门静脉主干和肠系膜上静脉的阻塞程度进行测量。术后平均随访34.8个月。结果：首次出现症状至治疗开始的平均间隔时间为58天(5-540天)。21例病人中20例手术成功,成功率达95.2%。20例手术成功病人全部进行机械性碎栓,其中19例病人随后作经导管持续灌注尿激酶溶栓。尿激酶平均用量为264万单位(75-550万单位),持续灌注时间平均为89.8小时(24-120小时)。与术前相比,门静脉主干和肠系膜上静脉栓阻塞程度均明显下降(P<0.001)。血管再通呈渐进性,最初发生在机械性祛栓后,然后在溶栓阶段再逐步改善。18例病人术后症状明显缓解,缓解率达90.0%。术后30天内共4例病人出现与手术相关的并发症,发生率为20%。2例病人为肝包膜下血肿,1例胸腔血性积液,另有1例为中度肝性脑病。无病例因并发症死亡。在随访期内,5倒(25%)病人发生分流道闭塞,经球囊扩张及再次植入支架后,分流道恢复通畅。结论：各种TIPS途径对治疗亚急性和慢性广泛性门静脉系统血栓均有良好的疗效。机械性祛栓是开通阻塞血管的关键步骤,能促使溶栓药物进入阻塞部位以提高溶栓效果。因此,较低剂量的溶栓药物即可发挥理想的溶栓作用。使用较低剂量溶栓药物的另一个优点是能降低相关并发症的产生。
【作者】马婧嶔；
【导师】颜志平；
【作者基本信息】复旦大学，临床医学，2013，博士
【关键词】门静脉血栓；介入治疗；TIPS；经皮穿肝门脉成形术；机械性祛栓；药物性溶栓；

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